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案例分享希特林蛋白缺乏症
疾病概述
希特林蛋白缺乏症（Citrindeficiency,CD）是由体内希特林（Citrin）蛋白功能缺乏所引起。Citrin是一种线粒体内钙结合天冬氨酸/谷氨酸载体(Aspartate/GlutamateCarrier,AGC)蛋白，Citrin蛋白能够将肝脏内线粒体中生成的天冬氨酸转移到细胞质当中，同时把线粒体外的谷氨酸运到线粒体内，在尿素循环和还原型烟酰胺鸟嘌呤二核苷酸的转运中发挥重要作用。Citrin缺乏症是一类包含成年发作Ⅱ型瓜氨酸血症(CTLN2)和新生儿肝内胆汁淤积症(NICCD)两种不同表型的疾病，最初发现于日本，为常染色体隐性遗传。
疾病分类
NICCD和CTLN2均由SLC25A13基因突变导致Citrin缺陷，但临床表现差异大，故分开概述。
NICCD的定义及临床表现
年Ohura等发现了伴有高氨血症及半乳糖血症的肝内胆汁淤积患儿存在SLC25A13基因的突变，故将本病定义为Citrin缺乏导致的新生儿肝内胆汁淤积症。NICCD多于生后数月内发病，最常见表现为黄疸、血瓜氨酸升高以及脂肪肝，此外还有半乳糖血症、低蛋白血症、出血倾向、低血糖以及甲胎蛋白明显升高，可有瓜氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸等多种氨基酸升高。近来研究发现患儿有“ChubbyFace”表现，面部丰满指数显著高于正常同龄儿，提示其面部特征也可作为参考诊断指标。NICCD患儿症状多在1岁内消失，各项生化指标亦随之趋于正常，此时患者的确诊只能通过基因诊断或淋巴细胞及皮肤成纤维细胞的Citrin免疫杂交来明确。部分NICCD患儿仍留有易疲劳等非特异性症状，少数有胰腺炎、高脂血症和癫痫样发作，2岁起饮食有明显嗜食豆类、花生等，厌食甜食及谷类的饮食倾向，极少数需肝移植治疗。目前在我国对于NICCD的通过确诊只能通过基因诊断。
CTLN2的定义及临床表现
年Miyakashi等报道CTLN2，该病发病较迟（11～79岁），故称为成年发作瓜氨酸血症Ⅱ型。临床主要有突发意识障碍、精神错乱等肝性脑病表现，实验室检查有肝功能损害及高氨血症，肝脏特异性精氨酸琥珀酸合成酶活性下降。发病前多有应激、感染、酒精或大量蛋白摄入等诱因，病情进展迅速，半数以上初次发作后存活不超过17个月，最终多死于脑水肿。患者多有嗜食豆类、花生等，厌食碳水化合物的饮食倾向。
NICCD与CTLN2的发病率及转归
Citrin缺乏症最初见于日本，近年来在中国、韩国、以色列、捷克、英国和美国等相继发现，不同地区发病率明显不同，并呈种族差异，提示本病可能在全球范围内广泛存在。
Kobayashi发现SLC25A13基因突变杂合子携带率在东亚各国分别为：日本1/69，中国1/79，韩国1/50，提示Citrin缺乏症在东亚广泛存在，其他地区发病率明显降低。
研究表明日本人群中NICCD发病率与计算的纯合子比率基本一致，为1/17,-34,，男女发病率无明显差异，而CTLN2发病率仅为1/,-,，男女发病率比为7:3。
多数NICCD患儿通过代偿适应临床症状可自行缓解，但部分患者在十几年后失代偿发展为CTLN2，已有报道证实CTLN2患者婴儿期存在NICCD典型症状。但CTLN2发病率明显低于SLC25A13基因突变纯合子比率，其原因部分可能与患者因肝肿瘤、胰腺炎或高脂血症等忽略了原发病的诊断，或被误诊为精神性疾病，也可能与NICCD患儿症状缓解后终生未再发病有关。但至今对Citrin缺乏症的转归以及哪些因素可使NICCD发展为CTLN2尚不明确。
发病机制
SLC25A13基因及其突变
Citrin缺乏症的致病基因SLC25A13位于染色体7q21.3，含18个外显子，长约kb。现已报道54种SLC25A13基因突变，包括13种无义，17种错义，5种插入，5种缺失，14种剪切突变。正常人群SLC25A13基因突变筛查结果显示del4(20%)、SX(25%)、IVS11+1G﹥A(45%)在日本人中常见，del4(70%)、ins23(3%)和IVS6+5G﹥A(23%)在中国人中常见。其中，del4、IVS16ins3kb几乎在所有东亚患者中都有，提示这两种突变遗传学上在东亚地区较早出现。
Citrin的结构和功能
Citrin分子量约为74kDa，含个氨基酸，在肝脏、肾脏及心脏中均有表达，位于线粒体内膜。Citrin的N端有4个EF手型结构域，可结合钙离子，C端作为线粒体载体活性部位有6个跨膜结构。研究还发现Citrin的类似物——Aralar，同为天冬氨酸/谷氨酸载体蛋白，虽氨基酸序列与Citrin有77.8%的同源性，但组织分布明显不同，Citrin主要在肝脏而Aralar主要在骨骼肌和脑中表达，提示Citrin缺乏症是一种局限于肝脏的疾病。
Citrin作为肝内主要的天冬氨酸/谷氨酸载体蛋白，其功能有3方面：
?将线粒体中天冬氨酸转运至胞浆中，参与尿素、蛋白和核酸的合成；
?将天冬氨酸转运至胞浆，作为苹果酸/天冬氨酸穿梭的一个环节，将胞浆中糖酵解生成的NADH还原当量运至线粒体内，参与能量、氨基酸、糖和脂代谢；
?在NADH形成及利用的同时促进乳糖糖异生。
Citrin缺乏症的发病机制
Citrin缺乏时，一方面可使尿素循环受阻，导致瓜氨酸积聚及高氨血症。另一方面天冬氨酸减少将使草酰乙酸生成减少，造成NADH/NAD+升高，引发各种代谢紊乱，抑制了糖酵解、糖异生、UDP半乳糖差向异构酶，扰乱了蛋白质及核酸合成，同时抑制脂肪酸氧化，促进脂肪合成。
Citrin缺乏所造成的代谢紊乱及NICCD和CTLN2的各种症状的发生机制分述如下：
Citrin缺乏症患者瓜氨酸等氨基酸代谢异常和高氨血症主要与尿素循环受阻有关。正常人天冬氨酸与瓜氨酸在精氨酸琥珀酸合成酶（ArgininosuccinateSynthetase,ASS）作用下生成精氨酸琥珀酸，并通过精氨酸琥珀酸裂解酶（ASL）生成精氨酸。Citrin缺乏时，线粒体内转入的天冬氨酸减少，尿素循环受阻，瓜氨酸蓄积。在高浓度瓜氨酸刺激下肾脏及小肠内精氨酸合成增加并代偿性升高。Citrin缺乏症患者喜食豆类及花生等富含天冬氨酸和精氨酸的食物，这可能与摄入此类食物可刺激尿素合成，降低血氨，改善其症状有关。对于缓解后的NICCD患儿的饮食情况调查也发现，患儿与对照组相比每日摄入总能量无明显差别，但脂类（45%），蛋白质（20%）在饮食中供能比例显著升高，碳水化合物（35%）则较同龄儿明显降低。
同时，Citrin缺乏症患者存在脂代谢异常，包括脂肪合成过多、脂肪酸氧化障碍和脂肪肝。当胞浆内NADH/NAD+升高时，刺激了柠檬酸/苹果酸穿梭（Citrate/MalateShuttle,CMS），促进了3-磷酸甘油的合成；CMS激活后，柠檬酸被催化生成草酰乙酸及乙酰辅酶A，这些产物的生成促进脂肪合成。同时，胞浆中NADH/NAD+增高可使乙酰辅酶A产生的丙二酸单酰转酰辅酶A累积，抑制了脂肪酸氧化，并造成酮体合生成受损及短链、长链酰基肉碱的升高。异常增加的脂质沉积在人体深部脂肪组织，肝及面颊，造成高脂血症、脂肪肝以及ChubbyFace。
NICCD患儿甲胎蛋白升高与低蛋白血症同时存在。一般认为蛋白的表达模式反映了肝脏发育的成熟程度，而甲胎蛋白与白蛋白具有极高的同源性和相似的保守序列，从甲胎蛋白到白蛋白的延迟转化过程说明NICCD患儿的肝脏发育不够成熟。同时，患儿有低血糖发作和半乳糖血症，低血糖发作主要与NADH/NAD+升高抑制了糖酵解和糖异生有关，升高的NADH/NAD+抑制UDP-半乳糖表位酶，引起半乳糖蓄积。患者虽有低血糖发作，但过多食用甜食及谷类将增加胞浆中NADH/NAD+，加重其代谢紊乱，因此患者厌食甜食及谷类。
CTLN2患者多死于脑水肿，脑损伤机制尚不明确，患者发作时高糖治疗会加重其高氨血症，饮酒可诱发CTLN2的发作，也与上述发病机制有关。但高血氨并非唯一致病因素，局部缺血、能量耗竭、神经毒性及代谢失调引起氧化应激反应，均可加速脑损伤。CTLN2患者多并发肝脏肿瘤，其中大部分为肝细胞癌。体外研究提示瓜氨酸的积聚对肝细胞的增生有促进作用，游离脂肪酸聚集造成的氧化应激和脂质过氧化反应对肿瘤发生也有重要作用。
疾病诊断
CTLN2已有较成熟的诊断标准，如果患有以下情况则可诊断为CTLN2：
（1）较大儿童或成年人起病（11~79岁）；
（2）神经精神症状（如昏迷、神经错乱等）为主要表现及反复发作的高氨血症；
（3）高氨血症，以高瓜氨酸血症及高精氨酸血症最多见，血清胰蛋白酶抑制因子分泌表达增加及肝脏特异性ASS活性下降等。
NICCD诊断要根据临床表现（比如皮肤黄染、丰满面部等）、结合血生化检测和串联质谱分析进行判断，需要基因检测进行确诊。此疾病也需要和临床上新生儿肝炎、先天性胆道闭锁疾病相鉴别。
临床上典型的NICCD患儿其血清学指标具有一定特征性，可辅助诊断。不过现在越来越多的病例报道发现NICCD患者的临床表现和实验室检查异常多样，而且具有一过性（指某一临床症状或体征在短时间内出现一次，往往有明显的诱因），因此目前尚无确切的诊断指标，血清学指标不能作为确诊或排除NICCD的依据。由于NICCD具有一定自限性，很多实验室检查指标在4-6个月龄后逐渐恢复正常，所以强烈建议患儿在4月龄前完成所有必要的检查。
串联质谱分析对于NICCD的诊断有重要意义，NICCD患儿可发现血液中瓜氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、苯丙氨酸等多种氨基酸升高，尤其是高瓜氨酸血症。早期检测发现瓜氨酸升高对确诊NICCD意义重大，但要知道并非所有NICCD患儿均有瓜氨酸升高。因此瓜氨酸水平正常也不能排除NICCD。此外尿液气相色谱分析会发现大量半乳糖醇蓄积。
基因诊断是Citrin缺乏症的有效检测手段，值得推广。中国人群SLC25A13致病突变的携带率非常高，特别是华南地区携带率更高，应加强对该病的宣传，及早发现并及时治疗，因此针对患者的基因检测对后期家庭的遗传咨询有着重要意义。
案例分享
患儿1，男，11个月，血液样本送康旭医学检验所，检测项目：WES全外显子Slim版
