病例报告全肠外营养微量元素缺失,导致获

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01基本情况

患者女，53岁，头面部丘疹、红斑9d。9d前患者头面部出现绿豆大小丘疹，头皮丘疹逐渐长大形成红斑，4d前指端及趾端逐渐新发红斑及大疱，肛周、外阴浸渍红斑，清洗时自觉刺痛。头面部丘疹进一步增多，部分形成水疱并破溃结痂。查体见面部多发粟粒至绿豆大小丘疹，头皮弥漫性红斑，未见明显水疱、糜烂及渗液。拟诊为“接触性皮炎”。告知患者清水洗头漱口，给予“复方甘草酸苷注射液”静滴，“氯雷他定片”口服及“丁酸氢化可的松软膏”外用，无明显好转。

02病史

详细询问病史，2个月前患者曾因“肠梗阻”住院手术治疗，术后禁食至今，输注“氨基酸、脂肪乳”等行静脉营养。自发病以来，睡眠、小便正常，轻度腹泻，长期胃肠外营养，2个月内体重减少5kg。既往体健，系统查体未见异常。

03皮肤科情况

口角及鼻孔周围干涸水疱(图la)；头皮弥漫性红斑、糜烂面，可见淡黄色渗液及黑褐色痂壳；肛周、外阴境界清楚红斑，不高出皮面，被覆少量乳白色分泌物(图lb～1c)；十指末端红斑(图1d)，右足第1趾内侧糜烂面，左足第5趾外侧可见透亮水疱(图1e)

04实验室检查

血清锌65.47μmol／L(正常值64.89～.5μmol／L)，碱性磷酸酶3U／L(正常值40～U／L)。反复低钾血症，余无明显异常。

05诊断

获得性锌缺乏症。

06治疗

多种微量元素注射液10ml/d[补锌0.12mg／(kg·d)]静滴，复方甘草酸苷注射液60mL／d静滴，丁酸氢化可的松软膏外用。治疗中口周及指(趾)端仍不断新发水疱，甚至大疱。继续补锌抗炎及对症治疗13d后，头面部、肛周及外阴红斑消退(图2a一2c)；肢端水疱吸收、疱壁脱落(图2d～2e)。继续随访口角及双足少量新发水疱。

07原因分析

锌缺乏分为遗传性和获得性两种。

遗传性锌缺乏症称肠病性肢端皮炎，与位于人染色体8q24.3区域内的SLC39A4基因突变有关。

获得性锌缺乏症常与神经性厌食症、酗酒、炎症性肠病、盲目循环综合征、全静脉营养等影响肠道吸收有关。

本例患者长期接受静脉营养而无微量元素锌补充是导致其锌缺乏的直接原因。

一、肠外营养处方分析：微量营养素缺失约占15%

根据《临床诊疗指南（肠外肠内营养分册）》表述，微量元素为人体必需营养素，参与机体多项代谢和功能，而大多数为人体无法自身合成，需要每天补充。然而，医院、空军医院药学部统计的例肠外营养处方分析，肠外营养中微量营养素缺失比例接近15%。

医院

例处方

空军医院

例处方

二、儿科患者获得性锌缺乏皮炎的报道

针对儿科患者，长期全肠外营养微量元素缺失致使患儿发生获得性锌缺乏皮炎的报道屡见不鲜。

三、对照研究：血清微量元素与早产儿皮肤溃疡的关系

为了探讨早产儿血清微量元素与皮肤溃疡之关系，李雪琴医生对年6月至年6月在医院新生儿病区住院的60例早产儿静脉血清微量元素进行分析。

方法

将60例早产儿按是否禁食及是否补充微量元素分为A、B、C组。

A组患儿于禁食第14天静脉补充小剂量微量元素；

B组于禁食第14天未补充微量元素，其中有6例患儿于禁食3～4周出现皮肤溃疡；

C组为未禁食或禁食小于1周的早产儿，于生后第14天口服补充钙、铁、维生素D。

A、B两组于禁食第21天、C组于生后第21天均采静脉血检测血清铁、锌、铜元素；合并皮肤溃疡的6例患儿补充微量元素后第7天复查血清微量元素。对检测结果进行分析。

结果

B组血清铁、锌、铜元素值均低于A组和C组；

血清铁元素值3组间比较差异无统计学意义(P0.05)；

血清锌、铜元素值3组间比较差异均有统计学意义(F值分别为.52、81.96，均P0.05)。

在B组中的6例皮肤溃疡患儿均于补充微量元素1周后复查血清铁、锌、铜元素值，治疗后均较治疗前升高，经比较差异均有统计学意义(t值分别为16.07、25.17、l0.95，均P0.01)。

结论

微量元素尤其是锌参与皮肤溃疡的愈合，微量元素的缺乏能降低患儿的免疫力，纠正微量元素缺乏能增强免疫力，促进皮肤溃疡愈合。

08报道总结

通过以上病例，笔者建议针对长期进食不良的患者应常规监测血清锌浓度，预防性补充每日所需锌含量，防止锌缺乏症的发生。上述病例中患者在血清锌水平降低及出现临床症状的情况下补充生理需要量的多种微量元素其临床症状迅速缓解。故针对无临床症状的进食不良患预防性补充多种微量元素可以阻止锌缺乏症的发生。对已有临床表现病例，生理需要量的多种微量元素尚不能完全缓解患者体内锌缺乏状态，需联合其他补锌制剂。

另外，根据《新型冠状病毒感染肺炎重症患者的营养支持及监护建议》推荐选用三腔袋产品(mL)进行肠外营养治疗时,也应添加微量元素。防止微量元素缺乏，影响患者预后。

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