可逆性胼胝体压部病变综合征的临床研究进展

Kim等[1]于年首先报道了一组癫痫患者的胼胝体压部病变,认为可能是使用抗癫痫药所致。此后,相继有可逆性胼胝体压部病变的个案报道,但并不完全局限于使用抗癫痫药的患者。日本学者Tada等[2]于年首次提出伴有胼胝体压部可逆性病灶的临床症状轻微脑炎/脑病。而Ｇarcia-Monco等[3]于年提出可逆性胼胝体压部病变综合征(reversiblespleniallesionsyndrome,REＳLEＳ)的概念,其临床特点为在感染或免疫性疾病病程中,出现急性脑炎或脑病的症状,表现为发热、头痛、呕吐、意识障碍、谵妄,颅脑MRI改变以胼胝体压部受累为主,症状多于1个月内完全恢复,颅脑MRI病灶完全消失。

１病因

Ｇarcia-Monco等[3]总结报道了—年间的例REＳLEＳ患者的病因,包括癫痫及其相关因素(43.36％)、感染因素(33.63％)、代谢因素(5.31％)、高山病(7.08％)及其他多种少见病因(10.62％)。癫痫及其相关病因包括癫痫发作、使用抗癫痫药物及抗癫痫药物撤药。几乎所有抗癫痫药在开始治疗或撤药时都可能出现胼胝体压部可逆性病变,最常发生于抗癫痫药物撤药患者(89.80％),发生频率最高的抗癫痫药物是卡马西平,其次是苯妥英钠、拉莫三嗪及丙戊酸等[4]。卡马西平等抗癫痫药可增强精氨酸血管加压素的抗利尿作用,使用卡马西平后精氨酸血管加压素浓度降低,而突然停用卡马西平导致精氨酸血管加压素作用不足,以致脑有效渗透压下降,从而导致REＳLEＳ。Mori等[5]报道了2例既往无癫痫病史患者在三叉神经松解术后停用卡马西平后出现谵妄,且临床症状很快缓解,颅脑MRI检查发现胼胝体压部弥散加权成像(diffusionweightedimaging,ＤＷI)高信号,3周后复查MRI病灶完全消失,推测可能为突然停用卡马西平导致REＳLEＳ。感染相关的病因中包括颅内感染和颅外感染,以流感病毒A、B最多见(18.42％),其他包括轮状病毒、腺病毒、沙门菌以及腮腺炎病毒脑炎或脑病等[6]。也有学者认为以其主要病因为消化道病毒感染,以轮状病毒最多见。代谢相关病因包括低钠血症(50％)、低血糖(50％)。其他少见的原因有神经性厌食、腓骨肌萎缩症、系统性红斑狼疮、川崎病、恶性综合征、维生素B12缺乏,但多为个例报道。Ｊeong等[7]报道了1例草铵膦中毒导致REＳLEＳ的病例。儿童REＳLEＳ的主要病因是中枢神经系统感染,以日本报道最多[8]。

２发病机制

REＳLEＳ的发病机制尚不完全清楚,由于其病因众多,发病机制也有多种。根据病灶可逆性变化的特点,推测可能的发病机制有髓鞘内及髓鞘间隙水肿、水电解质失平衡学说、短暂的炎性反应、遗传因素。

2.1髓鞘内及髓鞘间隙水肿与周围组织相比,胼胝体压部水含量较多,其水电解质紊乱及离子转运异常的自身保护调节机制可能不足,因此可能比其他部位更易发生水肿。胼胝体病变的可逆性提示其可能为血管源性水肿,髓鞘内水肿导致髓鞘间各层分离,以致影像学上出现病灶。Takanashi等[9]报道1例出生12d的患儿出现胼胝体压部可逆性的ＤＷI高信号病灶,此时髓鞘尚未形成,而胼胝体压部由致密排列的轴索构成,因此推测有轴索或髓鞘间隙内水肿的可能。但在MRI上,病变在T2加权像及ＤＷI序列中呈高信号,T1加权像呈稍低信号,表观弥散系数图像呈低信号,这种影像学特征表明其病变属于细胞毒性水肿,而传统观点认为细胞毒性水肿是不可逆的。Anneken等[10]和Prilipko等[4]将弥散张量成像应用于癫痫患者,结果显示胼胝体压部细胞毒性水肿属于神经胶质细胞即髓鞘内水肿,不破坏其内的神经纤维,所以此种病变是可逆的。综上研究,仍考虑其病变为细胞毒性水肿。Ｏsuka等[11]对REＳLEＳ患者行颅脑弥散张量成像检查发现无论在病程的初期或晚期,胼胝体压部纤维束的走行均未见显著异常。而有学者[12]将磁共振波谱成像应用于葡萄球菌脑膜炎患者所致的REＳLEＳ,显示胼胝体压部病变区域的乳酸峰及肌醇峰升高,表明病灶内无氧糖酵解的增加并处于高渗状态,证实了胼胝体压部易受累的原因。

2.2水电解质失平衡学说REＳLEＳ患者合并低钠血症较为常见,日本曾有学者统计了30例REＳLEＳ患者的平均血钠浓度为(.8±4.1)mmol/L,某些患者还合并抗利尿激素分泌异常综合征,低钠可引起脑渗透压的改变导致脑水肿[13]。而抗癫痫药物在与脑内电压门控离子通道结合发挥抗癫痫作用的同时,也可与抗利尿激素受体相互作用,影响体内抗利尿激素的浓度,从而改变了脑血容量和水电解质平衡系统。所以低钠血症可能是REＳLEＳ的直接原因。但普通低钠血症患者并无REＳLEＳ报道,究其原因可能是多数REＳLEＳ患者发病前有病毒感染等原因,故其确切发病机制可能为病毒感染或抗癫痫药等原因破坏血脑屏障,胼胝体压部对低钠血症的敏感性增高,导致出现髓鞘水肿。

2.3短暂的炎性反应部分多发性硬化患者也可出现胼胝体的可逆性病灶。有学者[14]分析认为是由炎性细胞的浸润及细胞毒性水肿所致,当病因解除后病灶消失。

2.4遗传因素本病日本人多见,年Imamura等[14]报道了2例姐妹家族性REＳLEＳ,提示种族或遗传因素可能参与REＳLEＳ患者的发病机制。

３临床表现及影像学

3.1临床表现国外报道较多,尤其以日本多见,成人及儿童均可发病,男女发病比例无明显差异。目前国内对该病报道较少,以成人为主。临床表现无特异性,主要表现为轻微脑炎或脑病,可仅表现发热、头痛、呕吐等非典型症状；也可出现脑实质损害,表现为意识障碍、抽搐、谵妄、同向偏盲、共济失调及眩晕。但临床过程良性,一般1周内临床症状消失,1个月内痊愈。Takanashi等[8]分析了54例REＳLEＳ患者的临床表现,其非特异性症状包括发热(94％)、呕吐(25％)、腹泻(15％)等；而谵妄(54％)是最常见的神经系统症状,其次是意识障碍(35％)、癫痫(33％),还可表现为幻视、眩晕、共济失调等。本病症状多在1个月内缓解。罕见临床表现还包括急性尿潴留[15]和偏头痛[16]。目前各种病因所致临床表现的差异性尚无确切研究。

3.2影像学REＳLEＳ也被认为是一种临床-影像学综合征,影像学检查发现胼胝体压部可逆性病灶是本病的特征性改变。颅脑MRI表现为胼胝体压部稍长或等长T1、长T2信号,ＤＷI及液体衰减反转恢复序列为高信号,表观弥散系数图像为低信号,增强扫描无强化,形状大多为椭圆形,1个月内病灶消失,有时合并出现侧脑室旁白质的对称性病灶。Takanashi等[17]认为孤立性胼胝体压部病变(REＳLEＳ1型)与同时累及皮质下白质病变(REＳLEＳ-2型)是REＳLEＳ病程演变的2个不同阶段,即白质病灶先于胼胝体压部病灶消失,经治疗后REＳLEＳ-2型先向REＳLEＳ-1型转化,最终病灶完全消失。根据Takanashi等[17]报道的REＳLEＳ-2型患者中,所有病例均与感染有关。另有学者[18]认为,病变累及胼胝体压部之外皮质下白质的患者及临床症状较重的患者,其预后可能较差。

４辅助检查

常规血清学检查一般无特异性,部分患者生化检查显示血清钠水平偏低,明显低于同期上呼吸道感染及其他脑病的患者。脑脊液检查结果可以正常或轻度异常,包括脑脊液压力、细胞数及蛋白升高。脑电图异常率约为50％,无特异性改变,以弥漫性慢波较为多见,也可出现局灶型尖波,但国内外文献对异常脑电图出现的部位均无报道,痊愈后复查脑电图正常。

５诊断及鉴别诊断

5.1诊断Tada等[2]年提出的REＳLEＳ的诊断标准包括:①相对轻微的中枢神经系统症状,如谵妄、轻度意识障碍；②颅脑MRI表现为胼胝体压部出现ＤＷI高信号；③症状迅速缓解,1个月内完全恢复。目前该诊断标准被广泛应用。

5.2鉴别诊断与其相鉴别的疾病包括:①急性播散性脑脊髓炎,为广泛累及中枢神经系统白质的急性炎性脱髓鞘病变,常发生于感染后或接种疫苗后,其病理特点为多灶性、弥散性髓鞘脱失,表现为中枢神经系统受累症状及意识障碍,颅脑MRI表现以白质受累为主,胼胝体受累较少,若不及时治疗,病死率较高。②原发性胼胝体变性,是一种罕见脱髓鞘性疾病,原因尚不明确,常见于酗酒者,多表现有震颤、精神异常、意识障碍等,询问饮酒史可鉴别。③可逆性后部脑病综合征,是一种以头痛、意识障碍、癫痫及视力受损为主要表现的疾病,病因多样,可因恶性高血压、癫痫或应用某些药物引起,MRI上表现为片状脑组织水肿。病程有自限性,部分可残留影像学改变。④胼胝体梗死,胼胝体压部为大脑后动脉和脉络膜后动脉供血,因此胼胝体压部梗死多伴有枕叶及颞叶梗死,患者多有脑血管病危险因素。⑤多发性硬化,可见侧脑室周围多发病灶,临床表现多有时间及空间多发性特点,有神经系统局灶受累症状及体征,急性期颅脑MRI增强有强化,可鉴别。

６治疗及预后

治疗方面无特殊性,预后较好。国外报道的患者中有应用糖皮质激素、抗癫痫药物、抗病毒药物、静脉注射用人免疫球蛋白治疗,还有部分患者没有应用针对脑炎及脑病特异性的治疗,所有患者均在1个月内临床症状完全恢复。

总之,REＳLEＳ是一种临床症状轻微的疾病,也是一种临床-影像学综合征,临床症状无特异性。颅脑MRI可见胼胝体压部局限性ＤＷI高信号,无明显强化。病因多为感染,使用抗癫痫药物治疗等。发病机制可能为感染或(和)电解质紊乱引起的髓鞘短暂性水肿。该病病程较短,1周至1个月可完全缓解,无遗留后遗症。因REＳLEＳ临床症状轻微且预后良好,充分了解该疾病可避免不必要检查和过度治疗。

参考文献：略

文章出处：魏伟,梁辉.可逆性胼胝体压部病变综合征的临床研究进展[J].转化医学杂志,,5(01):45-47+64.

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