临床解谜一只发烧排尿困难肝酶升高的犬

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一只发烧排尿困难肝酶升高的犬

临床诊疗之路

今天跟大家分享的是一只肝肾泌尿道胃肠道似乎都有问题的犬，演示如何围绕问题诊疗疾病，最后找到答案。病例十分精彩，记得点赞收藏分享。

特别说明：内容均来自各地文献翻译，不代表CSAVS观点，CSAVS仅提供信息发布平台。

一只10岁雌性未绝育维兹拉因1周的发烧、厌食、腹部不适、腹泻、呕吐一次、之前有尿淋漓、多饮多尿转诊。转诊之前，首诊兽医给予的初始治疗包括奥美拉唑、对乙酰氨基酚和丁基东莨菪碱。就诊前2天发情结束。最近血检显示ALP升高(U/l;RI23-),ALT升高(U/l;RI10-)和单核细胞增多(1.31×/L;RI0.6-1.12)。就诊前有一天饮水量增和小便频率增加，还出现血尿。

主人从幼犬时便开始饲养该犬，预防保健做得很好，从未到英国意外地方旅行。定期每10-11个月发情，据主人所述，从未有假怀孕。偶尔发情间期该犬会在夜间排尿。过去该犬曾被诊断为胰腺炎，就诊前一个月复发。

体格检查该犬清醒警觉有反应，体况评分4/9。直肠温度38.0℃。心率和呼吸频率在正常范围内。腹部触诊发现有前腹部不适。直肠检查发现软便。体格检查其他方面均在正常范围内。

根据病史和临床检查列出问题列表

前腹/腹部疼痛

多饮多尿

血尿

厌食

腹泻和呕吐

尿淋漓

对于这个问题列表，应考虑哪些鉴别诊断？

多饮多尿

肾病

肝病

子宫蓄脓

糖尿病

肾上腺皮质技能减退

原发性烦渴

血尿

细菌性膀胱炎

尿石症

肾病

肾盂肾炎

发情

移行细胞癌

原发性肾肿瘤或转移性疾病

凝血疾病

特发性肾性血尿

下泌尿道疾病(尿道、前庭、阴道)

尿淋漓

尿道感染

尿石症

尿道炎

尿道狭窄

阴道/前庭疾病

前腹/腹部疼痛

炎症、扩张或肿瘤导致器官疼痛/器官增大

胰腺炎

腹外疾病(如脊柱疼痛)

腹膜炎

腹泻和呕吐

感染性胃肠炎(如细小病毒或细菌，如弯曲杆菌或贾第鞭毛虫)

炎性肠病

饮食不当或不耐受

异物，套叠

肠外(如肾病，肝病，胰腺炎)

胃肠道肿瘤(如淋巴瘤或腺癌)

中毒(如有机磷，杀虫剂)

基于这个鉴别诊断列表，考虑慢性肠病、胰腺炎、胆道疾病和尿道感染。该犬未绝育，因此鉴别诊断列表还包括生殖道疾病(如子宫炎)。原发性肾病(如肾盂肾炎)也是导致腹部疼痛、多饮多尿和血尿的一个可能原因。

根据这些鉴别诊断，刚开始你会做哪些检查？

CBC和血清生化

检测CBC和生化(表1和2)评估器官疾病(如肾病、肝胆疾病)或其他全身性疾病。CBC可能提示有贫血或感染/炎症迹象。

表1CBC结果(粗体标记异常结果)。

表2血清生化结果(粗体标记异常结果)。

尿检

尿沉渣镜检和尿液培养可以发现感染、炎症或肿瘤。尿比重和尿蛋白肌酐比(UPC)可以帮助评估和分期肾病，同时要考虑活性成分对UPC的影响。尿检结果见表3。这里尿液通过膀胱穿刺和肾盂穿刺采集。

表3尿检，尿液通过肾盂穿刺采集。

腹超

动态诊断影像检查能够扫查整个腹腔，发现器官结构是否有异常。需要时，可以进行细针抽吸采样，或膀胱穿刺采集尿液。

腹超发现右肾明显肾盂扩张(3.8cm)(图1)和右输尿管扩张，以及肝脏上有一个高回声性结节。在膀胱输尿管进入的地方发现一个增殖性病变(6mm)(图2)。子宫角中没有液体。右肾上腺大小正常，左肾上腺似乎轻度增大(后极8.5mm)。通过膀胱穿刺和肾盂穿刺(右肾)采集尿液进行尿液培养和药敏试验。细针抽吸肝脏结节进行细胞学检查，结果显示只有正常肝细胞，提示结节性增生。

图1右肾超声图像显示严重肾盂积水。

图2膀胱输尿管进入部位增殖性病变。

讨论血液学、生化、尿检和超声结果，更新鉴别诊断列表

生化和CBC结果显示持续单核细胞增多(可能是因为炎症/感染)和肝酶升高。ALT升高可能与发现的肝病变有关，ALP升高可能与胆汁淤积或内分泌疾病有关。

从肾盂采集的尿液呈棕色且浑浊。尿检显示严重蛋白尿，UPC为67.57，尿比重升高(1.)，血红蛋白尿，脓尿，血尿和菌尿；然而尿液培养结果为阴性。UPC显著升高可能是因为尿液中存在血液和活性成分。

考虑到尿检发现细菌和超声发现，尽管尿液培养阴性，鉴别诊断列表仍保留肾盂肾炎，但肾盂明显扩张很可能是因为膀胱中输尿管开口肿块导致完全/部分堵塞。

输尿管开口处肿块可能是肉芽肿、肿瘤(移行细胞癌TCC)或可能性较低的沉渣黏附。肝细胞学提示病变为结节性增生，但是需要活检组织病理学确诊。

该犬回家，在等待细菌培养结果时，给予尿液渗透性好的广谱抗生素(阿莫西林克拉维酸)，即使尿液培养结果阴性，但仍怀疑尿道感染，仍然给予抗生素，同时还给予镇痛药(对乙酰氨基酚10mg/kgq12h和加巴喷丁15mg/kgq8h)。

尽管刚开始有改善，一周后该犬因为48小时的倦怠、厌医院。就诊时，该犬有明显腹部不适和轻度心动过速(bpm)，股动脉脉搏同步。尽管就诊前给予对乙酰氨基酚，直肠温度为39.7℃。

复查腹超发现右肾盂(5cm)和右输尿管进一步扩张。膀胱中右侧输尿管开口部位病变没有变化。肝脏病变似乎更多异质性。怀疑可能是肿瘤导致输尿管堵塞继发肾盂积水和输尿管积水。

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你考虑进一步做哪些检查？

尿路造影

尿路造影可以帮助评估膀胱内壁，以及黏膜中病变的具体位置和大小。然而，这种检查方式有很多伪像，可能会影响最终诊断，在超声发现的基础上，不太可能提供更多诊断信息。

膀胱镜检查

内窥镜检查可以直接检查肿块并活检采样进行组织病理学检查。而且，有助于发现任何下泌尿道的解剖异常。如果怀疑TCC，这种采样方法更好，因为经皮超声引导抽吸可能会种植肿瘤细胞的风险。

CT

对于怀疑肿瘤的动物，CT扫描胸腔有助于发现肺转移。可以拍摄X光片；然而，X光片敏感性更低，可能会忽略较细微的肺变化。腹部CT可能可以支持初步诊断，帮助计划手术和排除其他疾病。

膀胱镜检查显示在输尿管开口处有一个带蒂软组织肿块样病变(图3A和B)。膀胱镜下对该肿块活检采样进行组织病理学检查。结果为中性粒细胞性膀胱炎。

胸部CT无明显异常，腹部CT确认右肾盂输尿管积水(图4)和肝脏中结节(图5)。

该犬进行输尿管肾脏切除术。右肾外观异常有明显血管充盈。从后腹膜腔将右肾分离出来，但破裂并释放脓性物质到腹腔中。分离出输尿管并连带膀胱壁1cm一起将整个输尿管切除。输尿管入口处似乎有增厚，但没有肿块。对侧输尿管开口通畅正常产生尿液。肝脏左外叶和左内叶上发现两个苍白肿块。送检右肾右输尿管和肝病变活检样本进行培养和组织病理学检查。分离时，该犬出现中等量出血，因此术后输注压缩红细胞。

A

B

图3膀胱镜下发现的输尿管开口处带蒂软组织肿块样病变。

图4腹腔横截面CT(软组织窗)显示右肾盂积水(箭头)。

图5腹腔横截面CT(软组织窗)显示右内叶和方形叶上有两个低强度病变(箭头)。

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