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挑战心电图不明原因的心脏骤停
导语
未明原因的眩晕、晕厥多次发作
作者：沿若
来源：医学论坛网
一名18岁的女性患有神经性厌食症和未明原因的眩晕、晕厥多次发作，在学校感到心悸、头晕、胸闷，1小时后晕厥被救护车转送到急诊科。在陈述病情时，她血流动力学稳定，但症状仍持续。入院时记录的心电图如图1A所示。
接诊医生怀疑有异常的室性心动过速。转而尝试通过刺激迷走神经操作(颈动脉窦按摩和Valsalva手法)加腺甘(6mgIV)后，均未成功，但心室率和QRS持续时间在12小时内逐渐恢复正常。完整的心血管和实验室检查结果均未见明显发现，患者医嘱服用美托洛尔25mg/d后出院。
图1
心电图在初次入院时获得，并重新进入急诊科。
A首次入院记录的心电图显示常规宽qrs波的复杂心动过速、右束传导阻滞形态；心室率bpm，没有可识别的P波，且无房室分离。
B在复查ECG中记录的心电图显示无P波，宽、奇异的QRS波(ms)的心律，进展到室颤。
扫描速度，25mm/s，10mm/mV。
出院一周后，患者又因意识障碍迅速恶化于学校出现晕厥后再次入院。经胸超声心动图显示心脏功能严重受损，体外膜氧合装置被迅速启动。入院时记录的心电图见图1B。
观察心电图后，最可能导致患者心律失常和心搏骤停的原因是什么?
在苏醒之后，医生们对这个病人进行了散发性的诊断评估，然而，并没有得出结论。隐性遗传性心律失常的遗传检测也呈阴性。该病人的心脏功能在36小时内恢复，且QRS持续时间稳定。体外膜氧合可在2天后撤掉。
第二天复查心电图没有发现异常。住院期间，她再也没有出现任何心律失常，保持正常的窦性心律。随后她接受了一种植入式心脏复律除颤器，作为对不明原因心脏骤停的二次预防，并医嘱每日25mg美托洛尔后出院。
一年后，她又因类似的心律不齐而入院。这一次，病人的母亲报告说在病人的房间里发现了紫杉的叶子。后来，这位病人承认自己服用了近片红豆杉叶，并定期食用不同的数量的紫杉叶。诊断随之明确：自我服毒相关的心律失常，后心律转复除颤器移植物被取出，患者被转到精神科进行治疗和随访。1年后，无复发记录。
这名患者的心律失常的真正原因是食用欧洲紫杉叶(图2)，这是一种常绿的观赏植物，有螺旋状排列的针状叶，众所周知其毒性。到目前为止，已经人类已经记载了15种紫杉树种。欧洲红豆杉就是其中一种，自然分布在欧洲中部、西部和南部；伊朗北部；非洲西北部；和亚洲西南部。然而，在过去的几年中，它被引入到华盛顿、宾夕法尼亚、纽约、新泽西和马萨诸塞州。
在北美，加拿大紫杉是本土的，分布于俄亥俄河谷到加拿大的东北部；太平洋红豆杉分布在美国西部；佛罗里达紫杉分布在阿巴拉契科拉河地区。紫杉的毒性作用主要原因被认为是其富含的假生物碱紫杉醇A和紫杉醇B，除了浆果的红肉部分其他所有部位都有。紫杉醇B比紫杉醇A毒性强得多，而且具有很高的心脏毒性。
一项功能研究后来发现，紫杉醇的毒性作用是通过钠(INa)和钙(ICa)通道阻断特性引起的，类似于I类和IV类抗心律失常药物的效果。进一步的研究更侧重于对钙电流的抑制；这种效应已被证明是剂量依赖性的。
紫杉醇的电生理作用已被证明能增加房室传导的时间，并显著降低动作电位的去极化率。紫杉酚是另一种在紫杉植物中发现的有效毒素，它能增强管状蛋白聚合，从而降低肌细胞纤维膜的Nav1.5的表达和INa通道流的振幅，并在INa通道失活中引起损伤。初步研究表明，紫杉酚还可以增加胞浆内游离的钙含量，但具体的机制尚不清楚。
图2
水松baccata(欧洲紫杉)。
这些电生理变化表现为原发性窦性心动过速，其次是心动过缓，心肌收缩力下降，二、三度房室传导阻滞，显著的QRS波增宽，最终导致持续性室性心动过速和心室纤颤，如此病人中所见。
在紫杉醇中毒后，就像其他钠通道阻滞剂中毒一样，QRS波(qR)的初始部分的延长占了宽QRS的很大一部分，而在异常传导中，QRS增宽通常主要集中在QRS(Rs)终末期。
这种心电图特征可能在临床上有助于早期识别钠通道阻滞剂中毒。紫杉醇B有很高的心脏选择性；其他器官通常受到的影响要小得多。
这一具有挑战的心脏骤停的案例与欧洲红松的自杀企图有关，说明了早期识别心脏骤停的典型心电图模式的重要性，以并改善对中毒引起的心脏骤停患者的诊断和预防。
参考文献：
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OriginallypublishedApril23,
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