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一、概述
1、概念：
厌食又称恶食，给它下一个定义就是，
厌食是指小儿较长时期，见食不贪，食欲不振，甚则拒食的一种病证。
概念解读
在这个概念中有以下4点需要说明：
（1）较长时期：应连续两个月以上（日本）。（儿科学教材倾向两周以上）
（2）见食不贪：这里有主食与副食的问题，倘若1天到晚吃零食，只是吃主食时不贪，不能算厌食。
（3）厌食症是一个独立的病证，并非指其它急、慢性疾病出现的食欲不振的症状。
（4）厌食症是行为障碍，问题出在摄食行为的欲望异常，而并非单指胃肠疾患。
厌食症解读
厌食症确立必须符合下列标准：
①有喂养不当、病后失调、先天不足或情志失调史。
②长期食欲不振，厌恶进食，食量明显少于同正常儿童。
③面色少华，形体偏瘦，但精神尚好，活动如常
④除外其他外感、内伤慢性疾病。
因此厌食症一般病程较长，多在2个月以上，而不是短期；
以不思进食，厌恶摄食为主症，食量明显少于同年龄正常小儿，可伴消化功能紊乱症状、脾胃气虚症状或脾胃阴虚症状等；
是一种独立的疾病，不是指其他疾病中出现的厌食症状。
厌食症状解读
厌食症状作为常见的主诉，在许多疾病病程中都可以出现。
全身性疾病可以影响食欲，如细菌、病毒和其他类型感染是食欲减退最常见的原因，其次是胃肠道疾病如肠梗阻或狭窄、长期便秘、消化道变态反应、消化性溃疡、急慢性肝炎、急慢性肠炎等，代谢及内分泌疾病如急慢性肝病、肾衰竭、佝偻病等也可以导致厌食症状。
药物也可以影响食欲，抗生素如红霉素、氯霉素、磺胺类药物可导致厌食，几乎所有抗生素长期应用都会引起肠道菌群紊乱，造成腹胀、恶心与厌食。其他如抗组胺类、洋地黄、抗代谢药、吗啡、氨茶碱、麻黄素等也可引起厌食。维生素A或生素D中毒也表现有厌食。
以上原因导致的厌食都有相应的病史、伴随症状、阳性的体征和实验室检查结果。因此遇到厌食病人，一定要仔细询问病史和伴随症状，作好体格检查和必要的实验第室检查，排除其他疾病之后，才可作出厌食症的诊断。
病名与主证认识
“厌食症”病名，自五版《中医儿科学》正式确定后，开始使用。
厌食，指无主动进食的欲望，厌恶进食。古代文献对本病的专门记载不多，有关论述散见于脾胃及脾胃病等有关章节。古代文献中所载“不思食”、“不嗜食”、“不饥不纳”等，其主要临床表现与本病相同。
不思食：《小儿药证直诀·胃气不和》，即不想进食。
不嗜食：《幼幼新书·乳食不下》，即不喜进食，食欲极差。
（1）、《灵枢·脉度篇》奠定了厌食病理生理理论基础。
“脾气通于口，脾和，则口能知五谷也”，说明脾胃调和，是知饥纳谷，食而知味的必要条件。
（2）、《小儿药证直诀》开调脾助运治厌食先河。
《小儿药证直诀·虚羸》说：“脾胃不和，不能食欲”。
《小儿药证直诀·胃气不和》以益黄散为治疗不思食的主方，从而开创了运脾治厌食的方法。
明清时期，理论认识及临床治疗更趋全面。
（3）病因方面
明代《赤水玄珠·不能食》：“由脾胃虚弱；或病后脾胃之气未复；或痰客中焦，以致不思食，非心下痞满而恶食”。在饮食自倍，损伤脾胃之外，提出脾胃素虚，病后脾气未复，痰湿阻滞中焦，皆可成为不思食的病因。同时指出了“厌食”与胃肠积滞恶食的重要区别在于是否有心下痞满。
（4）病理方面
《幼科发挥·脾经兼证》指出：“诸困睡，不嗜食，吐泻，皆脾脏之本病也”。明确不嗜食为脾脏本脏病变，一般不涉及它脏。
（5）治疗方面
明代《奇效良方》中载有运脾散，人参、白术、藿香、肉豆蔻、丁香、缩仁、神曲、甘草，用橘皮汤调服。对脾虚失运者颇为适宜。
清代《类证治裁·脾胃论治》：“治胃阴虚不饥不纳，用清补，如麦冬、沙参、玉竹、杏仁、白芍、茯神、粳米、麻仁、扁豆子”，认为胃阴不足之厌食，宜清补而不宜腻补。
2、发病情况
（1）发病季节：本病发病无明显季节性，但夏秋暑湿当令，脾阳易受困遏，可使厌食症状加重。
（2）发病地区：城乡儿童均可发生，而以城市中发病率为高。
（3）发病年龄：各年龄皆可发病，尤其多见于1~6岁儿童，学龄儿童患病者明显减少。
（4）预后：本病一般预后良好。长期不愈者可导致营养不良。
概念如何用？辨病与辨证！
（1）厌食的疾病类属：脾系行为疾病---相宜的辨证辨病方法的选择？
（2）临床主证：不思进食，厌恶摄食---抓主证、辨主证。
（3）预后转归：本病一般预后良好。长期不愈者可导致营养不良疳证---判断转归。
二、病因病机
病因解读
厌食病因较多，如喂养不当、他病伤脾、先天不足、情志失调等。
目前临床大多数医家认为饮食不节、喂养不当，是厌食发生的主要病因，例如长期嗜食肥甘厚味，过食高营养的滋补食物，添加辅食不当，零食、水果、饮料等杂食乱投等等。
汪受传总结了厌食专科门诊患儿例的发病病因。在可以追寻出病因的例中，饮食不节，喂养不当者例，占50．7％；先天不足，后天失调者37例，占16．4％；多病久病，损伤脾胃者62例，占27．6％；暑湿熏蒸，脾阳失展者10例，占4．4％；环境变化，思虑伤脾者2例，占0．89％。表明饮食不节、喂养不当是厌食最重要的病机。
秦维娜发现厌食的各种病因在不同年龄段患儿中所占比例也不相同。例以喂养方式不当为病因的患儿中，1—3岁占比例最大，为例，占65．48％；例以偏食、多吃冷食及高脂肪、高热量食物为病因的患儿中，4～6岁患儿最多见，为例，占47.5%；以心理因素为病因的患儿中，7—14岁患儿中占相当大的比例，为77例，占77％。
1、饮食不节，喂养不当
（1）小儿饮食不知自理，脾胃功能本身就比较薄弱，如果喂养不当，片面强调高营养，盲目进食肥甘厚味，超越了小儿脾胃的承受能力。
（2）恣其所好，过食生冷
（3）乱给杂食、零食
（4）偏食、挑食、饥饱无度
（5）缺乏喂养知识，婴儿期未按期添加辅食，饮食过于单调，或断乳时，食品品种骤增，脾胃不能适应。
以上五种情况均能损伤脾胃，造成厌食。
2、禀赋不足，脾胃虚弱
（1）小儿素体禀赋不足，脾胃虚弱导致脾失健运，胃不受纳出现厌食
（2）大病久病之后，损伤脾胃
3、情志因素，影响脾胃
小儿情志病较少，但如果平素娇纵溺爱，或由环境变迁以及训斥打骂，强令进食也可导致情志偏亢，肝郁失疏、横逆犯胃，或忧思伤脾，从而影响脾胃，而成厌食。
4、另外“热盛偏亢，气机阻滞”
“暑湿熏蒸，脾阳失展”等因素也不应忽视。
“痰湿滋生”
病机解读
1、脾运失健
小儿脾常不足，运化力弱。一味嗜食肥甘厚味，或湿困脾土，或病后脾气未复，皆致运化失健，不能发挥受纳、转输的功能。
这类患儿一般病情不重，病程不长，生化虽然不足，但未发展至全身虚羸的程度，主要以脾阳失于舒展，运化功能失常为主。
临床表现虚象不明显，若强迫进食、多食之后，则易出现脾胃升降乖异、泛恶、呕吐、脘胀等证。
2、脾胃气虚
厌食日久，或久病耗伤，或先天不足，脾胃元气受损，运化失职，也可形成厌食。脾胃气虚者，虚象已比较明显，腐熟转输无力，故见饮食不化；生化之源不足，常常出现全身体虚气弱现象。
3、胃阴不足
胃阴指胃之清津。脾喜刚燥，胃喜柔润。如素体阴分不足，或热病伤耗阴津，或过食香燥食物，胃津受灼，皆致胃阴不足，失于濡润，不能行其受纳腐熟之职，从而导致厌食。
病因病机如何用？辨病与辨证！
厌食症主要病因：
（1）喂养不当，婴儿期添加辅食和断乳不当。
①不定时：婴儿早期应采取按需哺乳方式
②不定量：误以大人期望值为准
③不定质：蛋白质、脂肪、碳水化合物之比约为10%~15%：25~30%：50~60%
（2）他病伤脾
（3）先天不足
（4）情志失调
病位——主要在脾胃
病机——脾胃运化失健
三、临床诊断
1.诊断依据
1.1主要症状
1.1.1发病以1~6岁城市儿童多见
1.1.2病程较长，一般连续两个月以上
1.1.3以不思进食，厌恶摄食为主证，食量明显少于同龄正常小儿。
1.1.4是一个独立疾病，长期食欲不振，厌恶进食，食量明显少于同龄正常儿童。
1.1.5面色少华，形体略瘦，但精神尚好，活动如常。
1.2病史
有喂养不当史，如进食无定质定量、按时添加，过食生冷、肥甘之物，伤食、零食、挑食等。
1.3理化检查：部分小儿血清锌低下。
1.4除外其他外感和内伤慢性疾病，如泄泻、疳证、肝炎、肺痨等，以及由于药物反应而产生的厌食症状。
2.鉴别诊断
2.1厌食与苦夏
2.2厌食与积滞
厌食与积滞的鉴别与联系
积滞是指乳食停积中焦，积而不化，气滞不行，而形成不思乳食，食而不化，脘腹胀满，嗳气酸腐，大便溏薄或秘结酸臭等症状。积滞的不思乳食由乳食停积产生，故常伴腹部胀满、嗳气酸腐等食积表现；
厌食患儿不思进食，进食量少，但一般无食积表现，只是偶尔多食后或强迫进食后，才会有脘腹饱胀表现。
厌食和积滞，都可以由饮食不节、喂养不当导致，二者病变都在脾胃，都可以发生脾胃受纳运化功能失常的病理变化。但厌食以脾失健运为病机关键，积滞以食滞胃肠为基本病机，因此，厌食治疗以运脾开胃为原则，积滞治疗以消食行滞为原则。
神经性厌食
年首创，亦称神经性食欲不振，以长期原因不明的厌食，显著的体重减轻为特征。
中国少年神经性厌食诊断
（1）年龄10岁以上
（2）多因精神刺激或学习、工作压力过大而发本病
（3）体重减轻20%以上或同年龄身高标准体重减轻15%以上
（4）伴有严重的营养不良及低代谢表现
（5）排除器质性疾病及精神疾病引起的厌食、消瘦
（6）少数患者以身材保持苗条为美，唯恐长胖而刻意出现控制饮食，而宁愿挨饿消瘦者，仅占13%
（7）病因病机尚未明确，多数学者认为是一种精神内分泌疾病。
四、辨证论治
1.辨证要点
2.治疗法则
3.证治分类
1.辨证要点以脏腑辨证为纲
1.1厌食一般症状不多，辨证时首先要与其它疾病所出现的食欲不振症状相区别。
1.2有无明显气虚、阴虚表现，没有者首先考虑脾运失健证。
仅见食欲不振，其他症状不明显者，为脾胃不和证；伴见精神萎靡，面色萎黄，大便溏薄者，为脾胃气虚证；伴口干、舌红苔少，食少饮多，大便偏干者，为胃阴不足证。
1.3除全身表现外，舌象是辨别病机的参考依据
1.3.1舌质如常，苔薄白/白腻者，多属脾运失健证
1.3.2舌质淡，胖嫩，苔薄白者，多属脾胃气虚证
1.3.3舌红少津，苔少或花剥者，多属脾胃阴虚证
辨主证
食欲异常：
（１）脾胃不和：欲亢，欲食但胃纳不行。
（２）脾胃气虚：欲降低，不思饮食。
（３）脾胃阴虚：欲乱，食少饮多。
2.治疗原则:以运脾开胃为基本治则。以调脾和胃，恢复转运之机为目标。宜以轻清之剂解脾气之困，拨清灵脏气以恢复转运之机，使脾胃调和、脾运复建，则胃纳自开。
据病机而调整脾胃的燥湿，使脾运胃纳。
运脾——湿困脾阳——温运水湿——苦温燥湿
代表药物——苍术
代表方剂——平胃散
健脾——脾胃气虚——益胃健脾
代表方剂---四君子汤
代表方剂---参苓白术散
醒脾——湿困/气虚，脾气呆滞，气滞不畅——芳化之品——藿香、白蔻为代表药物
3.证治分类
3.1、脾失健运
证候：面色少华，不思纳食或食而无味，拒进饮食，多食迫食后有恶心、呕吐，脘腹作胀，形体偏瘦，精神状况一般无特殊异常，大小便基本正常。舌薄白/厚腻，脉尚有力。
3.1脾失健运
证候分析：
(1)本病以脾胃不和，运化失健，升降失司的功能改变为主，脾胃气虚的征象不显，故虽有较长时期食欲不振，但全身症状表现轻微。
(2)不思纳食或食而无味，拒进饮食——脾气通于口，勉强进食后难以腐熟、转输，胃失和降则见恶心、呕吐；脾失转输则食停中脘脘腹作胀。
(3)面色少华，形体偏瘦——脾运失职，气血生化之源不充
(4)精神状况一般无特殊异常，大小便基本正常——病变在脾，未涉它脏。
有的患儿大便偏干，次数减少，系进食过少之故，一般不造成便秘。
(5)舌苔薄白/厚腻——脾阳不展，水湿、水谷难化之证。
治法：调和脾胃，运脾开胃
方药：不换金正气散加减（《太平惠民和剂局方》）苍术、厚朴、陈皮、甘草、藿香
方解：“凡欲补脾，则用苍术；欲补运相兼，则相兼而用”（张隐庵《本草崇原》）
白术、苍术二者均有健脾之功，白术偏于补气渗湿，苍术偏于助运燥湿。可以根据情况选用/合用。
厚朴、陈皮——运脾理气
藿香——醒脾和胃
3.2脾胃阴虚
证候：口干多饮，不贪进食，舌苔多见光剥，亦有舌红少津者，舌质偏红，皮肤干燥，缺乏润泽，大便多干结，甚至烦躁少寐，手足心热，脉细数。
证候分析：“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”（叶天士《临证指南医案》）脾胃阴虚，失于柔润，故见脾胃化运失能，伴失濡润之象。
（1）口干多饮，舌质偏红，舌苔光剥或尖红少津——胃阴不足，津不上承。
（2）不喜进食——胃失柔润，受化失职
（3）大便干结——肠道失润，津伤燥结
（4）皮肤干燥，缺乏润泽——胃不游溢精气，脾气无由散精
治法：滋脾养胃，佐以助运
方药：养胃增液汤加减
此证脾胃阴虚，宜于润养，但不应过于滋腻，取养胃不碍脾之意，宜取酸甘化阴法。清而不滋，养胃生津。
方解：
乌梅、白芍、生甘草——酸甘化阴
石斛、北沙参、玉竹——养胃生津
淮山药——补脾益阴
3.3脾胃气虚
证候：精神较差，面色萎黄，形体偏瘦弱，除厌食、拒食外，若进食稍多或进较难消化食物，则大便夹有残渣，或大便不成形，容易出汗，舌质淡，苔薄白，脉缓无力。
证候分析：本证多见于素体脾虚，或厌食迁延不愈，仅无生化之源，脾虚征象明显。
治法：健脾益气，佐以助运。
方药：异功散加减（《小儿药证直诀》）
人参、白术、茯苓、陈皮、甘草、砂仁
方解：
人参、茯苓、白术——益气健脾
茯苓——健脾利湿
砂仁、陈皮——理气助运
3.4肝脾不和
证候：厌恶进食，嗳气频繁，胸胁痞满，性情急躁，面色少华，神疲肢倦，大便不调，舌质淡，苔薄白，脉弦细。
辨证：厌恶进食，食少嗳气+神疲肢倦，胸胁痞满，性情急躁。
治法：疏肝健脾,理气助运
方药：逍遥散加减
方解：
柴胡、苏梗疏肝解郁
当归、白芍养血柔肝
白术、茯苓健脾益气
山楂、神曲、麦芽和胃助运。
加减
夜寐不安者，加莲子心、栀子清心除烦；
烦躁不安者，加连翘、钩藤清肝解热；
口苦泛酸者，加黄连、吴茱萸清肝泻火；
嗳气呃逆者，加旋复花、代赭石降逆止呕。
五、其他疗法
1．中药成药
(1)小儿香橘丸每服1丸，1日2-3次。用于脾运失健证。
(2)小儿健脾丸每服1丸，1日2次。用于脾胃气虚证。
2．推拿疗法
3．针灸疗法
六、预防调护
1．预防
(1)饮食起居按时、有度。
(2)对病后胃气刚刚恢复者，要逐渐增加饮食，切勿暴饮暴食而致脾胃复伤。
(3)注意精神调护，培养良好的性格，教育孩子要循循善诱环境要逐步适应，防止惊恐恼怒损伤。
2．调护
(1)“乳贵有时，食贵有节”
(2)“胃以喜为补”
(3)注意生活起居，加强精神调护，保持良好情绪食欲。
学习资源
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