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可逆性胼胝体压部病变综合征
本文原载于《中华神经科杂志》年第3期
可逆性胼胝体压部病变综合征(reversiblespleniallesionsyndrome，RESLES)是近年来提出的一种由各种病因引起的累及胼胝体压部的临床影像综合征。其特点为MRI上可见胼胝体压部(SCC)的卵圆形、非强化病灶，一段时间后可完全消失。本病临床症状缺乏特异性，对因治疗后大多预后良好，一般不遗留神经系统功能障碍。
一、概述SCC可逆性病变最早于年由Kim等[1]首次报道，他们对例服用抗癫痫药的患者进行头颅MRI随访，发现2例患者存在胼胝体压部病变，且分别在停药4个月和6个月后消失，无其他临床症状。当时，Kim等[1]认为该病变可能是抗癫痫药引起的脱髓鞘。此后，其他各种病因引起的SCC可逆性病变的报道陆续增多。年，Tada等[2]提出了"伴SCC可逆性病变的轻度脑炎/脑病(mildencephalitis/encephalopathywithareversiblespleniallesion,MERS)"这一概念。但随后的研究表明，MERS虽然可以很好地解释儿童中发生的可逆性SCC病变，但对成人并不完全适用，因为后者需要鉴别的病因谱更广。年，Garcia-Monco等[3]基于先前的研究，详细描述了这一临床影像综合征并提出了RESLES这一新术语。
二、病因RESLES的病因主要包括以下几类。
(一)感染
感染引起的RESLES常见于儿童和青壮年[4]，无明显性别差异。临床上主要为脑炎或脑病的表现，大多数症状较轻。病原体以病毒为主，最常见的是流感病毒，其他如轮状病毒、麻疹病毒、疱疹病毒-6、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒、流行性腮腺炎病毒、腺病毒等也都可以引发RESLES。细菌感染次之，主要为伤寒沙门菌、大肠埃希菌和肺炎军团菌。近来也有支原体、立克次体和疟原虫感染的报道[5,6,7]。已知病例中，约半数患者在全身感染的前提下并没有找到中枢神经系统感染的证据，脑脊液检查各项指标均正常，表现为脑病。
(二)代谢紊乱
可以引起RESLES的代谢异常包括由胰岛素治疗或口服降糖药引起的严重低血糖以及各种原因引起的高钠血症。SCC的影像学异常出现早，几乎与临床症状同时或者在临床症状出现几小时后立即显现。同样，恢复得也较快，病灶多在1周内完全消失。但若未能早期发现，也会导致不可逆损伤。
(三)高原性脑水肿
高原性脑水肿也是引起RESLES的重要病因，但是其病变不局限于胼胝体，常伴有双侧大脑半球白质对称性水肿。MRI上病灶表观弥散系数(ADC)值通常升高，这与其他病因引起的RESLES有所不同。
(四)癫痫发作和抗癫痫药的使用
癫痫发作和服用抗癫痫药是RESLES的最常见原因。癫痫发作的频率和发作类型与RESLES并无明显的相关性。传统或新型的抗癫痫药均能导致RESLES的出现，在撤药时更容易诱发。目前文献报道的与本病相关的抗癫痫药多达14种，其中卡马西平、苯妥英和拉莫三嗪最常见。其他疾病使用抗癫痫药时也可能致病，如服用卡马西平的三叉神经痛患者[8]。
(五)其他
除抗癫痫药外，一些其他药物也有可能导致RESLES，包括顺铂、卡铂、5-氟尿嘧啶等抗肿瘤药物，包含拟交感神经药的减肥片，抗精神分裂症的奥氮平和西酞普兰联合治疗等。Aksu等[9]年观察到糖皮质激素治疗过程中的患者也可出现RESLES。
最近Takanashi等[10]和Itamura等[11]分别报道了由川崎病引起的RESLES，共计5例患者全部为大龄儿童且全部出现了视幻觉。一些看起来与本病无关的其他疾病患者，如神经性厌食、营养不良、有先兆的偏头痛、维生素B12缺乏症、腓骨肌萎缩症、系统性红斑狼疮等[12]在检查中也可偶然发现可逆性的SCC病变，尽管这些患者多数没有相关症状。其他个案报道的病因还包括子痫[13]、草铵膦中毒[14]、抗精神病药引起的恶性综合征[15]、腹腔镜下胃旁路手术[16]、无菌性脊髓脊膜炎[17]等。
三、发病机制RESLES的发病机制尚不明确，基于目前病例的神经影像学特点，尤其是SCC的早期改变，学者们认为在大多数RESLES中，SCC的细胞毒性水肿(特别是兴奋性神经毒性细胞水肿)是本病重要的病理生理学机制。
兴奋性神经毒性细胞水肿是因神经元细胞外液的谷氨酸浓度上升引起。后者可能是释放增多和再摄取减少共同作用的结果。谷氨酸和非N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体结合介导钠离子进入细胞内从而产生细胞毒性水肿。由于胶质细胞和神经鞘中也存在谷氨酸的再摄取，故可出现髓鞘内水肿。学者们认为，发生在SCC的细胞毒性水肿是髓鞘内水肿(至少在早期)，由髓鞘层的分离和髓鞘间隙水肿所致。这可以解释水肿的可逆性，随着致病因素的消除而逐渐好转。胶质细胞和髓鞘的水肿或许能避免轴突发生细胞内水肿而导致的不可逆损伤。影像上多数病灶弥散受限伴ADC值降低，亦支持细胞毒性水肿。
脑炎和癫痫都可以引发RESLES，两者可能都存在谷氨酸以及其他神经递质释放增加的过程。病毒性脑炎患者细胞外谷氨酸含量的上升或许是免疫反应中自由基的产生所致；而在癫痫患者中，神经元的异常过度放电导致了更多神经递质的释放，最终都导致了相似的兴奋性神经毒性水肿，从而引起影像学上的改变。
但是，这一假说仍然存在争议。曾有报道，1例12d大的患儿因出现新生儿窒息而引起了可逆性的SCC病变[18]。由于SCC在出生后2个月前没有完成髓鞘化，故不可能发生髓鞘内水肿。另有1例与ATP合成基因有关的线粒体突变的新生儿中也有类似发现。因此，新生儿的SCC可逆性损伤无法用上述机制解释，可能与细胞内能量代谢障碍有关。
此外，在代谢性疾病介导的SCC损伤中，细胞毒性水肿还与能量耗竭有关。以低血糖脑病为例，葡萄糖的缺乏导致了代谢能量的下降和离子泵的衰竭，继而出现细胞毒性水肿。与此同时，低血糖同样也导致兴奋性神经递质在细胞外的释放。因此，能量衰竭和兴奋性神经毒性水肿可能共同发挥重要作用。
目前，还无法解释为何多种病因都可以引起相似的影像变化，学者们认为，SCC对于各种原因引起的兴奋性神经毒性损伤具有选择易感性，一种或多种不同的病理机制可以导致相似的可逆性局灶性的SCC损伤。
四、临床特点RESLES的临床表现无特异性，主要与其病因有关，多呈脑炎或脑病的表现，最常见的症状包括发热、头痛、精神异常、意识状态改变(轻重不等)和癫痫发作，此外，局灶性神经功能缺失以及视觉相关症状也有较多报道。
一般认为，胼胝体后部的神经纤维主要联系双侧的视觉皮质。虽然缺乏有力证据，但一些学者认为患者的视觉障碍可能与SCC(主要功能为加工和传递视觉信息)受损有关，主要包括视幻觉、间歇性视觉模糊、无痛性视力减退、视野缺损、部分视野失认和视记忆障碍等[3,6,9,11,13,14,16]。但由于许多患者存在不同程度的意识状态改变，这一表现常被掩盖。
目前尚无RESLES引起胼胝体离断综合征的报道。后者多见于累及胼胝体前部的大范围损伤。
五、影像学表现MRI是诊断RESLES的首选检查。其特征性的影像学表现为SCC(一般位于中心区域)局限性的椭圆形或条状的病变，如出现整个胼胝体压部受累的条状病变，称为"回旋镖征"(Boomerangsign)[7]。病灶于T1WI上呈等或低信号，T2WI/FLAIR和DWI上均为高信号，ADC值降低，增强扫描无明显强化。目前尚无SCC发生囊病或坏死的报道。病变可不仅仅局限在SCC，其他部位如膝部、体部也可同时出现，甚至可以累及胼胝体外，如脑室旁白质、皮质下白质和基底节区，而这些病灶基本上也是可逆的。最近的研究表明，胼胝体外病变的出现往往提示预后不良，而胼胝体其他部位是否出现病灶与预后并无明显联系[19]。各种病因导致的RESLES影像学异常和消失的时间如表1所示。
表1各种病因导致的RESLES病灶首次出现和消失的时间
六、诊断与鉴别诊断Garcia-Monco等[3]于年提出了RESLES的诊断标准：(1)患者有神经系统功能受损；(2)头颅MRI可见SCC病变，且在随访过程中可完全消失或者显著改善；(3)伴或不伴胼胝体以外的病变。他们认为，SCC以外的其他部位出现病变并不排除RESLES的诊断，只要其主要病变位于SCC就需考虑到本病的可能。但是，累及SCC的急性弥漫性脑病和其他常见的脱髓鞘或肿瘤性疾病并不能诊断为RESLES。
诊断RESLES时应注意各种病因之间的鉴别，可参考前述病因部分。同时应注意与其他累及SCC的疾病相鉴别，主要包括：(1)急性播散性脑脊髓炎(acutedisseminatedencephalomyelitis，ADEM)：相比于RESLES，ADEM的病程较长，临床症状较重，MRI常表现为双侧皮质下白质的非对称性病变，可强化。(2)多发性硬化(multiplesclerosis，MS)急性期：MS常呈复发缓解的过程，MRI病变多位于侧脑室周围且垂直于脑室壁，开环强化是其典型特征。(3)可逆性后部脑病综合征：常伴原发疾病，如高血压脑病、肾脏疾病、子痫等，MRI示病变主要位于大脑后部，DWI上呈等或低信号，ADC高信号，无强化。(4)肾上腺脑白质营养不良(进展期)：遗传性疾病，病程较长，MRI示病变多位于双侧顶枕区白质，增强扫描时边缘可强化。另外，RESLES还应与后循环卒中、海洛因中毒性脑病、中枢神经系统淋巴瘤等疾病相鉴别，结合各自的临床和影像学特点，诊断并不困难。少数情况下可能需要随访来确定发生于SCC的病变是否可逆。
综上所述，RESLES是一种病因谱较广，具有特征性影像学表现，预后相对较好的综合征，更好地认识本病可以避免误诊及过度治疗，有助于患者早期康复。
参考文献略
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