内科常见症状问诊消化系统恶心与呕吐

恶心与呕吐

1.定义

恶心是上腹部不适和紧迫欲吐的感觉；呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔而排出体外的现

恶心可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起

2.机制

呕吐（三个阶段）

恶心

干呕

呕吐

胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不伴十二指肠反流

胃上部放松而胃窦部短暂收缩

胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地向上反流，经食管、口腔而排出体外

呕吐与反食不同，后者指无恶心呕吐动作而胃内容物经食管、口腔溢出体外

呕吐中枢位于延髓，有两个功能不同的机构

神经反射中枢（呕吐中枢）

化学感受器触发带

接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠脉及化学感受器触发带的传入冲动

接受各种外来的化学物质或药物（如阿扑吗啡、洋地黄、依米丁等）及内生代谢产物（如感染、酮中毒、尿毒症等）的刺激

3.病因与鉴别诊断

反射性

中枢性

前庭障碍性

3.1反射性呕吐

胃肠、肝胆胰、腹膜、肠系膜疾病、泌尿系统疾病（结石、肾盂肾炎）、妇产科疾病（急性盆腔炎、异位妊娠破裂）；其他如咽部受刺激（吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等），AMI早期、心衰、青光眼、屈光不正等

3.2中枢性呕吐

神经系统疾病

颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫特别是持续状态

全身性疾病

尿毒症、DKA、甲危、甲旁危、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕

药物及中毒

药物（某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等）、中毒（乙醇、重金属、CO、有机磷农药、鼠药等）

精神因素

胃神经官能症、癔症、神经性厌食等

3.3前庭障碍性呕吐

凡呕吐伴听力障碍、眩晕等需考虑。常见疾病有迷路炎（化脓性中耳炎常见并发症），梅尼埃病（突发性旋转性眩晕伴恶心呕吐），晕动病（一般在航空、乘船和乘车时发生）

4.临床表现

4.1呕吐时间

晨起呕吐

早期妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒、功能性消化不良及鼻窦炎（起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部，亦可出现恶心、干呕）

晚上或夜间呕吐

幽门梗阻

4.2呕吐与进食关系

进食过程中或餐后即刻呕吐

幽门管溃疡或精神性呕吐

餐后1h以上（延迟性呕吐）

胃张力下降或胃排空延迟

餐后较久或餐后呕吐

幽门梗阻，呕吐物可有隔夜宿食

餐后近期呕吐

特别是集体发病者，多由于食物中毒

4.3呕吐特点

喷射状多为颅内高压性疾病；进食后立刻呕吐，恶心很快或缺如，吐后又可进食，长期反复发作而营养状态不受影响，多为神经官能性呕吐

4.4呕吐物性质

带发酵、腐败气味

胃潴留

带粪臭味

低位小肠梗阻

不含胆汁

梗阻平面多在十二指肠乳头以上

含多量胆汁

梗阻平面多在十二指肠乳头以下

含大量酸性液体

多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡

同上但无酸味者

贲门狭窄或贲门失弛缓症

咖啡色样

上消化道出血

5.伴随症状

5.1伴腹痛、腹泻：急性胃肠炎、霍乱/副霍乱、细菌性食物中毒及其他原因引起的急性食物中毒

5.2伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸：急性胆囊炎或胆石症

5.3伴头痛及喷射性呕吐：见于颅内高压或青光眼

5.4伴眩晕、眼球震颤：前庭器官疾病

5.5应用阿司匹林、某些抗生素及抗癌药物：与药物副作用有关

5.6已婚育龄妇女早晨呕吐：早孕

6.问诊

（常规）起病急缓，起病时间？

（诱因）受凉？食物？药物？

（症状本身）呕吐次数？呕吐与进食关系？呕吐物特点？呕吐的量？是否为喷射性？加重或减轻的因素及程度？

（伴随症状）腹痛？腹泻？发热、寒战？头痛？眩晕？

以上均归纳于第九版诊断学

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