肿瘤营养相关状况诊断标准

文献来源：于恺英,刘俐惠,石汉平.肿瘤营养相关状况诊断标准.肿瘤代谢与营养电子杂志.；7（1）:1-6.

营养相关状况(nutrition-relatedconditions,NRC)是欧洲临床营养与代谢学会(原欧洲肠外肠内营养学会，ESPEN)提出的一个名词，指与营养或营养治疗密切相关的疾病的总称，主要包括营养不良（营养不足）、肌肉减少症、虚弱症、超重和肥胖、微量营养素异常和再喂养综合征，图1。恶液质可以理解为一种特殊类型的营养不良，根据ESPEN的上述定义，恶液质是伴有炎症的慢性疾病相关性营养不良。

在实际临床工作中，肿瘤患者更为常见的营养相关状况为营养不良、恶液质、肌肉减少症及体重丢失，它们是肿瘤患者的常见并发症，既相互独立，又相互联系，本文介绍它们的诊断标准。

1营养不良

年ESPEN专家共识提出了全新的营养紊乱(nutritiondisorder)概念，并将营养紊乱分为：营养不良(malnutrition)、微量营养素异常(micronutrientsabnormalities)及营养过剩(overnutrition)3类。

营养不良（malnutrition）与营养不足(undernutrition)同义，是营养摄入（intake）或摄取（吸收）(uptake)不足导致的人体成分(无脂肪块减少，decreasedfatfreemass)和体细胞块(bodycellmass)改变，进而引起体力和智力下降，疾病临床结局受损的状态。营养不良特指三大宏量营养素（碳水化合物、脂肪及蛋白质）或能量与蛋白质摄入不足或吸收障碍造成的营养不足，即通常所称的蛋白质-能量营养不良（protein-energymalnutrition，PEM）。可由饥饿、疾病或衰老单独或联合引起。最新营养不良定义不再包括原来的微量营养素异常（不足或过剩）及营养过剩。根据是否合并疾病，将营养不良分为疾病相关性营养不良（disease-relatedmalnutrition，DRM）如结核病营养不良和没有疾病的营养不良如饥饿营养不良；根据是否伴有炎症反应，将DRM又分为伴有炎症的营养不良如肿瘤营养不良和没有炎症的营养不良如神经性厌食营养不良。

肿瘤相关性营养不良（cancer-relatedmalnutrition）简称肿瘤营养不良，是一种慢性疾病相关性营养不良（chronicdisease-relatedmalnutrition，cDRM）特指肿瘤本身或肿瘤各相关原因如抗肿瘤治疗、肿瘤心理应激导致的营养不足（undernutrition），是一种伴有炎症的营养不良。中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会2.3万例患者调查数据显示：医院住院肿瘤患者的中、重度营养不良发病率达58%，如果加上轻度营养不良，营养不良的发病率则为79.4%，食管癌、胰腺癌、胃癌营养不良发生率最高。其发病情况除了与肿瘤分期、瘤种、部位密切相关外，还具有明显的人口学特征，老年人、无医疗保险者、受教育程度低者营养不良的发病率较高。部分肿瘤的营养状况还表现出明显的性别差异、地区差异、职业差异。

营养不良的诊断方法有多种，最为简便的是以体重及体质指数（bodymassindex，BMI）来诊断营养不良，具体如下。①理想体重：实际体重为理想体重的90%~%为适宜，80%~89%为轻度营养不良，70%~79%为中度营养不良，60%~69%为重度营养不良。②BMI：不同种族、不同地区、不同国家的BMI诊断标准不尽一致，中国标准为BMI＜18.5kg/m2为低体重（营养不良），18.5~23.9kg/m2为正常，24~27.9kg/m2为超重，≥28kg/m2为肥胖。

临床上，常用营养评估量表来诊断营养不良。常用的营养评估量表主要有3种：主观整体评估（subjectiveglobalassessment，SGA）、微型营养评价（mininutritionalassessment，MNA）及患者主观整体评估（patient-generatedsubjectiveglobalassessment，PG-SGA）。SGA是一种通用型营养评估工具，MNA是老年人首选营养评估工具,而PG-SAG是肿瘤患者特异性营养评估工具。

SGA通过对8个参数进行调查，得出营养状况的定性评估，见表1。

MNA有新版MNA（R）及新版MNA-SF两个版本，分别以积分进行营养状况诊断，新版MNA（R）评分分级标准：总分MNA≥24表示营养状况良好；总分17≤MNA≤23.5，表示存在发生营养不良的危险；总分MNA＜17，表示有确定的营养不良。新版MNA-SF评分标准为：12~14分，营养正常；8~11分，有营养不良的风险；0~7分，营养不良。

PG-SGA有定性评价及定量评价两个方法，比较而言，定量评价更加易于操作。根据患者PG-SGA得分将患者分为如下四类：0~1分，无营养不良；2~3分，可疑或轻度营养不良；4~8分，中度营养不良；≥9分，重度营养不良。临床实际工作中，可以PG-SGA≥4分作为诊断营养不良的切点值。PG-SGA目前已经成为国家卫生行业标准。

最近，世界领导人营养不良倡议（theGlobalLeadershipInitiativeonMalnutrition，GLIM）提出了一个新的营养不良诊断方法，新标准包括3个表型标准（非自主体重丢失、低BMI及肌肉减少）和2个病因标准（摄食减少或消化吸收障碍，炎症或疾病负担）。诊断营养不良应该至少具备1个表型标准和1个病因标准，具体标准如下，见表2。

此外，GLIM还根据表型标准提出了营养不良分期（级），1期、中度营养不良，以及2期、重度营养不良，见表3。

2恶液质

恶液质是以骨骼肌量持续下降为特征的多因素综合征，伴随或不伴随脂肪组织减少，不能被常规的营养治疗逆转，最终导致进行性功能障碍。其病理生理特征为摄食减少，代谢异常等因素综合作用引起的蛋白质及能量负平衡。恶液质是营养不良的特殊形式，伴有炎症的慢性疾病相关性营养不良就是恶液质，经常发生于进展期肿瘤患者，也可以见于早期肿瘤患者。

肿瘤恶液质诊断标准为：①无节食条件下，6个月内体重丢失＞5%，或②BMI＜20kg/m2（欧美人）、BMI＜18.5kg/m2（中国人）和任何程度的体重丢失＞2%，或③四肢骨骼肌指数（appendicularskeletalmusclex）符合肌肉减少症标准（男性＜7.26kg/m2，女性＜5.45kg/m2）和任何程度的体重丢失＞2%。国内郭澄教授团队采用血清和尿液代谢组学分析差异代谢物，构建了一个全新的肿瘤恶液质即时诊断数学方程：Log（p）=-.53-.88xlog（肌肽）-.02xlog（亮氨酸）+.92xlog（乙酸苯脂）。≥诊断为恶液质，~为恶液质前期，≤无恶液质，准确率达94.64%，AUC高达0.，约登指数为0.。值得广泛推广应用。

按病因，恶液质可以分为两类，①原发性恶液质，直接由肿瘤本身引起；②继发性恶液质，由营养不良或基础疾病导致。按照病程，恶液质分为三期，即恶液质前期、恶液质期、恶液质难治期，表4。恶液质的正确分期对于恶液质的诊断和精准治疗非常重要，表4介绍的恶液质分期在临床上难以操作，基于此于世英教授团队发明了一个快速诊断恶液质的分期评分表（cachexiastagingscore，CSS），表5。累计得分：0~2分，无恶液质；3~4分，恶液质前期；5~8分，恶液质期；9~12分，恶液质难治期。与传统方法相比，CSS临床区分能力更强，预后预测更准，操作更为简便。

3肌肉减少症

年欧洲老人肌肉减少症工作组（theEuropeanWorkingGrouponSarcopeniainOlderPeople，EWGSOP）将肌肉减少症定义为：进行性、广泛性的骨骼肌质量及力量下降，以及由此导致的身体残疾、生活质量下降和死亡等不良后果的综合征。年欧洲老人肌肉减少症工作组更新了肌肉减少症的定义：肌肉减少症是一种可能增加跌倒、骨折、身体残疾、死亡不良后果（adverseout

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