失眠需要心理行为药物的综合干预

导读：在社会节奏加快及竞争加剧的今天，失眠发生率逐年上升。据统计，美国有1/3成年人存在睡眠障碍，日本、加拿大、芬兰、法国这一比例分别达到21％、18％、12％、19％，我国失眠人数也在逐年增多。版《中国成人失眠诊断与治疗指南》，为该病提供了一套规范化的诊疗框架，特向大家做一介绍。

一、重视失眠的心理行为治疗

大多数失眠与心理因素有密切联系，所以采用心理行为治疗，有助于提高睡眠质量，对原发性失眠和继发性失眠均具有良好效果。治疗方法包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗和松弛疗法。

1.睡眠卫生教育：主要纠正患者在睡眠认知上的偏差，教育其消除失眠恐惧，不以睡眠时间多少作为评价睡眠质量的唯一标准，不将失眠与健康状况下降联系在一起等。

2.刺激控制疗法：基本目标是恢复“床”作为诱导睡眠信号的功能，并且降低对于内源性唤醒的刺激，使得患者容易入睡。刺激控制疗法作为I级推荐，可独立应用于失眠的治疗。

3.睡眠限制疗法：主要用于慢性心理性睡眠问题，通过缩短卧床时间，增加患者对于睡眠的渴望，从而提高睡眠效率，然后根据睡眠效率，延长或缩短卧床时间。睡眠限制疗法作为Ⅱ级推荐，用于失眠的治疗。

4.松弛疗法：能够使得患者感知紧张的存在，并诱导其逐步放松，促使自主神经活动朝向有利于睡眠的方向转化，降低其警觉性，逐渐诱导进入睡眠状态。松弛疗法作为Ⅰ级推荐，可以独立用于失眠的治疗。

二、失眠的药物治疗

1.镇静催眠药物

基于疗效和安全性，新型药物已经成为首选的镇静催眠药物，包括唑吡坦、唑吡坦控释剂、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆。

急性失眠是使用镇静催眠药物的最佳指征，应在驱除诱发因素的同时，早期给予药物治疗；亚急性失眠应给予药物治疗联合认知行为治疗；慢性失眠应该进行专门的神经、精神和心理等方面的评估，针对病因治疗，必要时建议咨询相关专家。当明确失眠继发或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发疾病。

镇静催眠药物的治疗原则是：用药剂量个体化，尽量使用最低有效剂量；从安全性角度考虑，提倡短期、间断用药。目前基于唑吡坦的临床试验结果认为，应采取由患者根据睡眠需求“按需”服用药物的“按需用药”原则，即根据患者白天工作情况和夜间睡眠需求，考虑使用短半衰期催眠药物，可在症状出现的晚上使用，症状稳定后不推荐每天使用，间断性或非连续用药。具体方法是：

⑴预期睡眠困难时(如白天遭遇到某种生活事件)：于上床前5~10分钟服用。

⑵根据夜间睡眠的需求：即于上床30分钟后仍不能入睡时，或比通常起床时间早5小时醒来并且无法再次入睡时服用。

⑶根据白天活动的需求：即当次日白天安排有重要工作或事情，而需要确保夜间获得有效睡眠时，应于睡前服用。

2.褪黑素和褪黑素受体激动剂

褪黑素是松果体分泌的一种神经内分泌激素，能通过特异受体介导发挥调节昼夜节律和睡眠的作用。近年研发的褪黑素受体激动剂雷美尔通、阿戈美拉汀，治疗睡眠障碍已比较规范。其中阿戈美拉汀既是褪黑素1、褪黑素2受体的激动剂，同时也是5-羟色胺2c受体的拮抗剂，所以同时具有抗抑郁和改善睡眠的作用。由于作用机制独特，在改善睡眠质量同时能够提高患者日间觉醒能力。由于其抗抑郁机制不同于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂，大大减少了药物不良反应。褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受其他催眠药物患者、以及已经发生药物依赖患者的替代治疗，从目前临床应用的疗效与安全性看，这类药物具有较好的临床应用前景。

3.抗抑郁药物

据报道，80％的抑郁症患者均不同程度地存在着睡眠障碍问题，所以睡眠质量的改善直接促进了抑郁症患者整体临床状况的改善。一方面，慢性失眠常常是心理应激和慢性精神疾病的主要临床症状之一；另一方面，慢性失眠可能成为部分情感性精神障碍的诱发因素。导致或伴发失眠的疾病可以见于心境障碍、焦虑障碍、躯体化障碍和进食障碍。具体疾病包括：抑郁症、广泛性焦虑、社交焦虑、惊恐障碍、强迫症、肠激惹综合征、纤维肌痛征、神经性厌食或贪食症等。这些疾病经过抗抑郁药物治疗后，基本都能够缓解或治愈，同时可以使伴随的失眠症状得到改善。

年以后，抗抑郁药用于治疗失眠逐渐增多。三环类抗抑郁药，如氯米帕明、阿米替林和多虑平等，具有镇静作用，曾用于治疗继发于抑郁的失眠，但此类药物安全性差，目前已被选择性5-羟色胺再摄取抑制剂所替代。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂并没有特异的催眠作用，但能够通过治疗抑郁和焦虑来改善失眠症状。

对于部分镇静催眠药物无效的慢性失眠患者，虽然并未达到抑郁或焦虑的诊断标准，但某些抗抑郁药物能够显著改善或治愈其失眠。特别是某些具有镇静作用的抗抑郁药物，能够显著改善患者的睡眠质量。临床常用的有帕罗西丁、曲唑酮、左洛复、米氮平和阿米替林等。但应注意的是，抗抑郁药物多数是通过增加神经突触间隙的5-羟色胺和（或）去甲肾上腺素而发挥作用，虽然在用药早期可能导致睡眠结构破碎和觉醒次数增加，但随着治疗时间的延长，这些问题会逐步消失。

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