排卵障碍性不孕中西医结合治疗排卵障碍

卵巢有规律的排卵是生育的必要条件，排卵障碍是构成不孕的主要原因之一，包括两个方面：一是卵子发育成熟障碍，二是卵子排出障碍，二者任何一方出现问题都会引起排卵功能障碍而致不孕。临床表现为慢性无排卵或排卵异常，导致无排卵性不孕的疾病有：功能性月经稀少或闭经，无排卵性功血，多囊卵巢综合征，高催乳素血症(除外垂体肿瘤)，卵巢未破裂，卵泡黄素化综合征，希恩综合征，神经性厌食症，高雄激素血症，卵巢早衰和卵巢不敏感综合征，以及甲状腺，肾上腺等功能失调所致的无排卵疾病如甲低、甲亢、肾上腺皮质功能减退等。近年来，愈来愈多的中西医学者对排卵障碍性不孕症进行了深入的研究，现将有关资料综述如下：

1.病因

1.1现代医学认识

排卵功能障碍的原因有器质性、功能性、先天性、后天性等。就功能性而言，女性的生殖功能有赖于下丘脑—垂体—卵巢—子宫轴维持，在这一轴线的调节下，各种性激素协调分泌，导致周期性的卵泡发育、排卵、黄体形成、黄体萎缩，形成生理性月经周期。若此生殖轴功能失调，会引起卵泡发育不良，无排卵或黄体功能低下，从而引发月经紊乱及不孕症。当体内外的多种因素，如精神紧张或焦虑，环境和气候的变化，过度劳累，营养不良以及下丘脑、垂体、卵巢或甲状腺、肾上腺的疾病等原因均可影响上述调节机制，使调节排卵周期的关键信息物质雌二醇的水平和周期变化失常，不能提高到激起排卵期促黄体激素(LH)分泌高峰的出现，或低到不足以重新刺激卵泡刺激素(FSH)分泌以促进卵泡发育，从而发生排卵障碍。

1.2中医学认识

祖国医学认为，卵子是生殖之精，藏于肾，其发育成熟与肾精充盛密切相关，而卵子的正常排出有赖于肾阳鼓动、肝之疏泄、冲任气血调畅，其中任何一个环节失调，均会导致排卵功能障碍。排卵功能障碍性不孕症是由于肾—天癸—冲任之间协调失约，肝、脾、肾功能失调所致，其中肾虚为发病的主要环节，肾—天癸—气血之间的平衡失调是引起排卵功能障碍性不孕的主要因素。《素问?奇病论》谓“胞脉系于肾”，故肾与胞宫关系密切，肾精充足，肾气旺盛，为经间“的候”、“真机”打下良好的物质基础，为“天癸至(排卵)”创造条件，肾之精血是女性正常生理活动的基础。因此，肾气虚衰，精血亏虚，可影响生殖功能，导致经血失调，孕育无能[5]。肾虚常与以下因素有关：①先天禀赋不足，肾气欠盛，不能涵养胞宫;②后天房劳多产等耗损肾阴，导致阴精不足，天癸不充。肝肾同属下焦，肝藏血，肾藏精，精血互生，肝肾同源。另外，肝郁不疏脾，脾失健运，痰湿中阻，肝郁气滞，致冲任二脉不能通盛，则经孕诸疾由此变生。

2.临床特点和诊断

2.1临床分型

排卵障碍的WHO分型：

I型：内源性促性腺激素降低、内源性雌激素水平极低即低促性腺激素性的性腺功能减退，为下丘脑—垂体衰竭所致，并未见下丘脑—垂体区域有占位性病变，表现为FSH低，E2低;

II型：促性腺激素水平相对正常或升高但有一定的内源性雌激素为下丘脑—垂体功能障碍所致，表现为FSH正常，E2正常，PRL正常;

III型：高促性腺激素性的性腺功能低下，为卵巢衰竭所致，表现为FSH高，E2低，PRL不高;

IV型：反复雌激素给药治疗没有撤退性出血，为先天性或获得性生殖道疾病所致;V型：下丘脑—垂体区域有占位性病变，并伴有高泌乳素血症;

VI型：未见下丘脑—垂体区域有占位性病变，但有高泌乳素血症;

VII型：下丘脑—垂体区域有占位性病变，但不伴有泌乳素水平升高，表现为内源性E2低，而FSH和PRL水平正常或降低。

功能性排卵障碍主要为前三型，约97%的排卵障碍患者为上述分类的第II类。、

2.2临床病因判断

排卵障碍中下丘脑功能障碍占38%，垂体功能障碍占17%，卵巢功能障碍占45%。临床根据激素水平测定可判断病因：FSH、LH、E2低—下丘脑垂体疾患，约10%;FSH、LH高、E2低—卵巢早衰，约5%;FSH、LH正常水平但比例失调，E2正常，T高—多囊卵巢综合征;PRL高—高泌乳素血症，垂体泌乳素瘤。

2.3诊断

排卵障碍性不孕诊断标准：

①病史：婚后两年或末次妊娠后有正常性生活，夫妻同居未采取避孕措施，1年未孕者，世界卫生组织编印的《不孕夫妇标准检查与诊断手册》中不孕症临床标准定为一年，输卵管通液术或输卵管造影及其他检查排出器质性病变，配偶生殖功能正常。

②基础体温(BBT)：连续记录呈单相3个月以上。

③阴道脱落细胞检查无周期性变化。

④宫颈乳液检查无椭圆体出现。

⑤月经来潮12-24小时内诊断性刮宫，子宫内膜病理检查无分泌期改变。

⑥B超检测无排卵。

3.中西医结合治疗

由于排卵障碍的病因相当复杂，其临床表现不一，凡干扰下丘脑—垂体—卵巢轴(HPOA)的任何一个环节，引起其功能性障碍或器质性损害的疾病均可引起排卵障碍。本文只对功能性排卵障碍的治疗进行讨论，器质性排卵障碍不列入本文的讨论范围。促排卵是治疗排卵功能障碍性不孕症的重要治疗手段。西医多采取口服克罗米酚(CC)或绒毛膜促性腺激素(HCG)治疗，其促排卵率虽高，但受孕率却很低，有时还会产生副作用。中医治疗以“肾主生殖”理论为指导辨证施治,药物多以补肾为主，兼用活血、养血、疏肝等，此外结合运用特色的中医手法治疗，体现了治病求本、同病异治的特色。近年来，众医家在继承中医学传统理论的同时，又在临床实践中注重与现代医学理论相结合，以中西医结合方法治疗排卵障碍性不孕症，使中西医各取所长，相辅相成，成为有效的治疗途径。

中西医药物结合治疗以中药为主，辅以西药治疗。中药育肾调周，顺应月经周期，以补肾为主，并且紧紧抓住月经周期的不同特点顺时顺势而治。对排卵障碍性不孕症的治疗，以中医理论为指导，从补、调、温、通立法，结合西医学月经神经内分泌周期调节理论，以辨证论治为基点，运用中药治疗，以期恢复“肾—天癸—冲任—胞宫”生殖轴的功能，从而恢复女性排卵功能。经后期补益肾气为主，佐以活血，促进内膜的生长和卵泡发育成熟;经间期调气活血通络为主，以促进气血活动，达到精气阴阳的顺利转化，使卵泡顺利排出;经前期以温肾助阳为主，以健全黄体功能使月经如期来潮或种子育胎;经期通畅血脉，活血祛瘀生新，便于经血的排出。西药促排卵主要有克罗米芬(CC)、来曲唑(LE)、溴隐亭、促性腺激素释放激素(GnRH)、促性腺激素包括绒毛膜促性腺激素(HCG)、尿促性素(HMG)、促卵泡素、基因重组或纯卵泡素制剂等。

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