大多数医生的误诊是如何发生的

导读

诊断的历程如同山道弯弯，总是曲折逶迤，需要跨越诸多“无知之幕”。误诊、误治难以避免，临床思维误区常常比技术短缺更难对付

作者王一方，北京大学医学部教授。全文字，点击文末链接可阅读全文，也欢迎参与文末评论。

△图片来源：视觉中国

诊断是什么？哈佛大学医学院教授杰尔姆·格罗普曼在《医生最想让你读的书》中，有一个传神的比喻：一辆列车即将开车，迟到的送行人急匆匆地赶到月台，隔着车窗寻找即将远行的朋友；列车缓缓启动，慢慢提速，越来越快，车窗里的面孔越来越模糊，只能隐隐约约判断朋友的大致方位，招手致意，心中满是遗憾。临床诊断就是这样，在人车跑动、模糊印象中快速识别、决断。如果此时时空凝固，列车停下来，让你一节一节车厢去寻找，然后坦然作别，那是一种奢望。

格罗普曼首先将诊断定义为聪明患者与高明医生的对话，一起探讨如何驾驭智慧、正确诊断、高效疗愈。正确的诊疗方案常常是医患充分沟通和共同努力的结果。在传统的家长制医疗语境中，人们大多持“委托论”立场，认为一张号单就把临床诊疗的事宜全都交付给专业人士，临床决策与诊疗思维是医生的私事，普通百姓无法插足，也管不着。但是，当下正处在民主医疗的转型之中，人们普遍持“参与论”的立场，即使遇到了高明医生，也要与他达成共情与共识，才能医患同心，战胜疾病。

临床决策与诊疗思维是医生与患者共同经营的节目。患者不仅需要知情同意，还需要了解医生正确决断处事的套路和窍门，甚至了解医生误诊的机关，与他们一起争取尽可能多的明智决策，避免糟糕决断。

诊断的历程如同山道弯弯，总是曲折逶迤，需要跨越诸多“无知之幕”。格罗普曼给大家讲述了一个曲折的误诊故事：主人公安妮·道奇，进食即腹泻，随之而来的是营养不良、睡眠障碍、发育退化、严重贫血、免疫衰弱，女性征象退潮和社会角色退缩，就诊过程延续十五年。道奇遍访名医甚至超级名医，诊断由功能性疾患到器质性疾病，从消化道炎症到消化性溃疡，从躯体性病变到神经性厌食、暴食症、肠道易激综合征，胃镜、肠镜都没少做，酶学检查、胃肠道内环境分析也反复查，但病因一直不明了，各种治疗也毫无起色。奄奄一息的患者几乎绝望，终于等来了一位叫迈伦·法尔查克的大夫。他没有顺着惯常思维去寻因，而是换了一个角度，打开病魔的黑箱。真相在于一种“谷物过敏”反应，只要隔离这种谷物，就可重建消化功能，归于正常生活。

原来兜了一个大圈子，在精细考量躯体、心理、精神因素之外，常识思维最有价值。由于临床医学面临着巨大的不确定性，误诊、误治难以避免，或山重水复，或柳暗花明。《医生最想让你读的书》透过一个个鲜活的“发病-就诊-误诊-澄清”的故事，告诉我们大多数误诊源自医生的思维缺陷，而非技术缺陷。临床思维误区常常比技术短缺更难对付。每个医生都会犯错，思维方式的优化是自我修正的突破口。

格罗普曼特别叮嘱大家：每个大夫都有自己的决策树，资深医生与毛头医生的差别，就在于决策树不一样。首先是阅历的浇灌，所谓见多识广，老谋深算，但阅历也可能产生经验迷信，惯性思维，将诊断引入迷局。因此，资历不是产生正确诊疗的必要条件，年轻大夫也可能出奇制胜，老大夫也可能阴沟翻船。诊疗决策中是相信直觉、经验，还是相信阳性指征？有时常识思维是最优解，有时却被深藏不露的刻板印象、标签化思维牵着鼻子走，带入误诊的泥潭。在他看来，80%的误诊源自思维误区，而非知识盲区。

现代医学特别看重证据。客观指标固然重要，但是否检查越充分，证据越多，诊断越明晰？显然不是。诊疗之初，医生与患者都不知道“最优路径”与“生命算法”。现代医疗有了形形色色的辅助检查手段和工具：CT，磁共振，组织、细胞、基因的生化检测，但歧路也可能亡羊，我们的思维可能更纯粹，也可能更杂芜。因为疾病常常跟医生捉迷藏，常常释放假信号（假阴性，假阳性）。疾病发展有阶段性，疾病征象显露有时机，诊断也有窗口期。所谓“水落石出”，一味的早期诊断、早期治疗并不现实。医生如何拨云见日，做出正确的诊断，既需要智慧，更需要责任心，需要打起灯笼找证据，也需要聆听病患及家属伤心的故事......

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