精神病学主治医师考试知识点难点

　　[抗焦虑药适应症]

　　适应症

　　最常用于有焦虑症状和各类神经症，以及躯体疾病或各种器质性原因所致的继发性焦虑状态。在手术前后、内窥镜检查前和某些特殊境遇时用药，有稳定情绪、解除紧张的作用。

　　治疗的适应症颇广，最常用于各种有焦虑症状的神经症，如焦虑症、惊恐发作、恐怖症、强迫症、疑病症和神经衰弱。因躯体疾病或各种器质性原因所致的继发性焦虑，如高血压病甲状腺功能亢进、经前紧张症患者常伴焦虑症状，均可用本类药物作对症治疗。应激状态时的过度焦虑,如外科手术前后或特殊或意外事件后,亦可临时短期服用。此外，在临床上还常被用作安眠药物，主要适应于入睡困难者。

　　临床上主要根据病情选择药物，持久的慢性焦虑状态选用长时间作用者，如安定或利眠宁等;对间断发作的焦虑状态或临时应用者，则选短时期作用药物，如去甲羟基安定等。

　　疗程要根据病情灵活掌握，仅需短期治疗者，用药1——2周便足;较为慢性的焦虑状态,亦不宜超过6周。停药时，宜取逐渐减量法，不宜骤停，以防戒断反应的发生。多取口服法，可将日剂量分次给服，也可临睡前一次服用。注射给药仅适用于严重的急性焦虑状态。

　　但本类药物滥用(给不必应用本类药物者使用)或剂量过高、疗程过长，都会引起药物依赖。这一情况已经引起 　　不良反应

　　在治疗剂量时副作用轻微，主要有思睡、软弱、头昏和眩晕等,偶见药疹。剂量过高时可引起过度镇静,震颤和共济失调等副作用;有时可影响精细的运动和协调功能，但服药者对此却不能觉察，因而会导致车祸或意外事故。长期用药，可产生药物依赖性;病人对药物的耐受性增高，以致用药剂量增高;突然停药则产生戒断反应，如失眠、头痛、烦躁、兴奋、恶心、呕吐、肌肉疼痛或抽动等，严重者可有癫痫发作或呈急性兴奋状态。过量服用可致中毒，表现为意识不清、嗜睡、昏睡、昏迷或谵妄，伴有肌肉松弛、心动过缓、血压降低等症状。

　　[抗抑郁药的概述与用途]

　　抑郁症(depression)是由各种原因引起的以抑郁为主要症状的一组以抑郁心境自我体验为中心的临床症状群或状态。抑郁是一种不愉快的心境体验。抑郁症是一种常见的疾病。抗抑郁药(antidepressivedrugs)是众多精神药物的一个大类，主要用于治疗抑郁症和各种抑郁状态。

　　用途

　　临床上常用的抗抑郁药指一组用于治疗抑郁症状的精神活性药物，有时也用于治疗某些其他特定状况，如焦虑、惊恐，或强迫症状。主要分为①三环抗抑郁药，包括丙咪嗪，阿米替林、氯丙咪嗪及多虑平(多塞平)等，为目前较好的抗抑郁症药，其中以阿米替林为最常用。②四环抗抑郁药，临床常用的有麦普替林等。其作用和三环类相似。③选择性5-羟色胺再摄取阻滞剂(SSRI)，包括氟西汀，帕罗西汀(赛乐特)、氟伏沙明(兰释)、舍曲林(郁洛复)、文拉法辛(博乐欣、怡诺思)等④单胺氧化酶抑制剂，如苯乙肼，异卡波肼，反苯环丙胺等。还有较新推出的新型抗抑郁药，如瑞美隆等。

　　这类药物主要用于治疗抑郁症及其他精神疾病伴发的抑郁情绪。新研制的四环类抗抑郁药的治疗作用和副作用，与三环类相似。单胺氧化酶抑制剂的副作用大，临床上已很少应用。三环类抗抑郁药物如多虑平、丙咪嗪和氯丙咪嗪等，为治疗抑郁症所首选，已基本替代用电痉挛治疗抑郁症。这类抗抑郁药口服后很快吸收，在肝内代谢，由尿排出，可治疗各种抑郁症，对内源性抑郁症疗效尤佳;对反应性抑郁症、抑郁性神经症、躯体疾病或抗精神病药物治疗伴发的抑郁症状也有疗效。另外，氯丙咪嗪还用来治疗强迫症。严重的心、肝、肾疾病和青光眼病人禁用，老年人和孕妇要慎用。各种三环类药物的抗抑郁效果相似，但是，阿米替林和多虑平具有镇静作用，适于伴有焦虑症状的抑郁症;丙咪嗪和氯丙咪嗪具有激活作用，适于伴有迟滞症状的抑郁症。选择性5-羟色胺再摄取阻滞剂(SSRI)也已广泛用于临床。氟西汀，氟伏沙明适用于各型抑郁症。还可用于强迫症、恐惧症，神经性厌食或贪食症，抑郁伴有焦虑症状等。帕罗西汀常用于抑郁伴有焦虑和睡眠障碍及惊恐发作。此类药物治疗时要逐渐加量，2-4周左右显效。抑郁症状消失后仍须服治疗量一个月左右，然后逐渐减少，维持治疗6个月左右。药物的副作用是困倦、口干、视物模糊、便秘、心跳加快、排尿困难和体位性低血压，这类副作用一般不影响治疗，在治疗过程中可逐渐适应;严重的心血管副作用、尿潴留和肠麻痹少见。过量可致急性中毒甚至死亡。

　　[抗精神病药的药物分类]

　　目前临床上较常用的抗精神病药按化学结构可分为五类。(1)吩噻嗪类是最早合成的抗精神病药物，临床应用较广，药物品种较多，但作用类同。(2)丁酰苯类本类药的化学结构与吩噻嗪类不同，但抗精神病作用很强，已被普遍采用。(3)硫杂蒽类。(4)萝芙木生物碱类仅利血平用于精神科临床。因疗效不突出，副作用较多，现已较少用。(5)其它类常用的有氯氮平、舒必利、舒多普利、氯噻平及吗啉啶醇等。

　　目前抗精神病药物分为第一代抗精神病药物和第二代抗精神病药物，见表。

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　　1第一代抗精神病药物

　　又称典型(经典、传统)抗精神病药物，指主要作用于中枢多巴胺D2受体的药物，具有受体阻断作用。其他药理作用包括对α1和α2肾上腺素受体、毒蕈碱M1受体、组胺H1受体等的阻断作用。药物对幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群等症状治疗有效。常用的药物有以下几种。

　　(1)氯丙嗪：可口服、肌内注射、静脉注射给药。

　　口服给药：小剂量开始，缓慢加量，急性期治疗有效剂量为——mg/d，常用有效剂量为mg/d。维持治疗剂量可酌减。

　　注射给药：当患者处于严重精神病状态，或高度精神运动兴奋时可肌内注射25——50mg或静脉注射(以生理盐水或5%葡萄糖液40ml稀释)或以5%葡萄糖盐水静脉滴注。每日注射1——2次，疗程视病情而定，一般1——2周。一般可与等量异丙嗪混合注射。一俟患者安静合作即改口服给药。疗程限2周。

　　常见不良反应为过度镇静、体位性低血压、心动过速、抗胆碱能样反应、锥体外系反应等。

　　(2)氟哌啶醇：可口服或注射给药。

　　口服给药：小剂量开始，缓慢加药，有效剂量为6——20mg/d，根据患者反应及耐受性可适当加量。

　　肌内注射氟哌啶醇可控制精神运动性兴奋。一般每次注射5——10mg。每日注射3次左右。

　　常见不良反应主要为锥体外系症状，表现帕金森样运动障碍、静坐不能、急性肌张力障碍及迟发性运动障碍。

　　(3)舒必利：可口服和注射给药。

　　口服给药：有效剂量为——1mg/d，常用剂量为1mg/d。宜从小剂量开始，缓慢加到治疗量。舒必利镇静作用不明显，不宜晚上服用。小剂量——mg/d对焦虑抑郁可能有效。

　　静脉滴注——mg/d，连续1——2周，有较好的缓解紧张症症状的疗效。主要不良反应是长期治疗中的溢乳及闭经等内分泌障碍。

　　(4)奋乃静：主要为口服给药。有效剂量为20——60mg/d，常用治疗量30——40mg/d，应小剂量开始，缓慢加到治疗量。维持治疗剂量20mg/d左右。主要不良反应是锥体外系运动障碍。

　　(5)长效制剂：包括氟奋乃静癸酸癸酸酯(每2周25mg)、哌普噻嗪棕榈酸酯(每2周50mg或每4周mg)、氟哌啶醇癸酸癸酸癸酸酯(每2周50mg或每4周mg)、氯哌噻吨癸酸癸酸酯(每2周mg)及口服长效制剂五氟利多(每周40——mg，维持治疗量为每周20——40mg)。长效制剂主要适用于治疗不合作者或长期维持治疗依从性不好者。

　　主要不良反应为锥体外系运动障碍。老年及儿童患者不宜使用长效制剂。

　　2第二代抗精神病药物

　　与第一代药物相比，这些药物具有多巴胺D2/5-羟色胺(5-HT2)受体阻断作用，且对中脑边缘系统脑区具有选择性作用。第二代抗精神病药物又可分为5-HT/DA阻断药和多受体作用药物。治疗中除对患者精神病的阳性症状与第一代药物等效外，并对阴性症状、冲动兴奋、情感症状和认知功能损害等多维症状也有疗效。较之第一代药物，锥体外系症状、迟发性运动障碍、催乳素水平升高所致的溢乳、闭经、性功能障碍等的发生率较低，一般不引起继发性阴性症状。常用药物有以下几种。

　　(1)氯氮平：为多受体作用的药物，口服给药，治疗剂量——mg/d，常用有效剂量为mg/d。

　　常见不良反应为：流涎、心动过速、体重增加、体位性低血压，偶见血压升高，周围及中枢抗胆碱能样反应如便秘、排尿障碍、意识障碍等，与剂量相关的痉挛发作。严重不良反应为粒细胞缺乏，须定期监测血象。氯氮平减量和停药宜缓慢，否则容易发生寒战、震颤、运动障碍、吞咽时哽噎以及意识障碍等症状。引发非胰岛素依赖型糖尿依赖型糖尿依赖型糖尿病(2型糖尿病)已有报道。

　　(2)利培酮：主要作用于5-HT2和D2受体。治疗剂量2——8mg/d，常用量4mg/d左右。

　　常见不良反应是与剂量相关的锥体外系症状和催乳素水平升高引发的闭经、溢乳和性功能障碍、体重增加等。

　　(3)奥氮平：为多受体作用药物。治疗剂量5——20mg/d。

　　主要不良反应为体重增加、短暂镇静、便秘等。

　　(4)奎硫平：为多受体作用药物，口服给药，治疗剂量——mg/d，常用有效量mg/d左右。常见不良反应为嗜睡、头晕、体位性低血压。锥体外系症状、催乳素水平升高和体重增加的发生率较低。

　　(5)阿立哌唑：主要作用于DA和5-HT受体，对D2和5-HT1A受体的部分激动，为本药独特的药理特点。治疗剂量10——30mg/d，口服。常见不良反应为锥体外系症状。

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