指南骨质疏松症中西医结合诊疗指南

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种与增龄相关的骨骼疾病，严重影响患者生活质量。根据年国家卫生健康委员会发布的首个中国OP流行病学调查显示，我国65岁以上人群OP患病率达32.0%，其中男性为10.7%，女性为51.6%，城市地区为25.6%，农村地区为35.3%。OP最严重的后果是OP性骨折，它是老年患者致残和致死的主要原因之一。据估计，到年我国常见OP性骨折（椎体、髋部和腕部）的医疗支出将达亿元。中西医在OP的诊疗中各有优势，为明确中西医结合在OP诊疗中的作用，提高中西医结合诊疗水平，中国中西医结合学会骨伤科专业委员会组织专家，根据近年来OP最新诊疗进展，参考国内外指南和最新循证医学证据，结合临床经验，经过多次讨论制定本指南。本指南仅为学术性意见，实施时应结合患者和医疗具体情况。

一、定义

传统中医学并无"骨质疏松症"概念，而属"骨痿"、"骨枯"、"骨痹"等范畴，病变在骨，其本在肾，病因以肾虚为主，与肝、脾、瘀等密切相关，证属本虚标实。世界卫生组织（WHO）将OP定义为一种以骨量减低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。OP分原发性和继发性两大类，原发性OP包括绝经后OP（Ⅰ型）、老年OP（Ⅱ型）和特发性OP（包括青少年型），继发性OP指由任何影响骨代谢疾病和（或）药物及其他明确病因导致的OP。本指南主要针对原发性OP。

二、危险因素与风险评估

（一）危险因素

OP的危险因素包括遗传和环境等多方面因素，主要分为不可控因素与可控因素，后者包括生活方式、疾病、药物等（表1）。

表1骨质疏松的危险因素

因素类别

内容

不可控因素

种族；年龄；过早停经史（45岁);脆性骨折史；家族脆性骨折史

可控因素

生活方式：体力活动少、过量饮酒、吸烟、饮过多含咖啡因的饮料、营养失衡、蛋白质摄入不足、钙和（或）维生素D缺乏、高钠饮食、低体质量、低骨密度、跌倒

疾病:(1）内分泌疾病:糖尿病、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、原发性甲状旁腺功能亢进、垂体前叶功能减退症、性腺功能减退症、库欣综合征、神经性厌食、雄激素抵抗综合征、高钙尿症等;(2）风湿免疫性疾病：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、其他风湿免疫性疾病等;(3）消化系统疾病：炎症性肠炎、吸收不良、慢性肝病、胃肠道旁路或其他手术、胰腺疾病、乳糜泻等;(4）神经肌肉疾病：癫痫、阿尔茨海默病、帕金森病、多发性硬化症、卒中、脊髓损伤、肌萎缩等;(5）血液系统疾病：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病、单克隆免疫球蛋白病、血友病、镰状细胞贫血、系统性肥大细胞增多症、珠蛋白生成障碍性贫血等;(6）其他疾病：中度至重度慢性肾脏疾病、哮喘、慢性代谢性酸中毒、慢性阻塞性肺病、器官移植后、充血性心力衰竭、抑郁、艾滋病、淀粉样变等

药物：促性腺激素受体激动剂、糖皮质激素、抗凝剂（肝素)、质子泵抑制剂、长期抗抑郁药物、抗癫痫药、噻唑烷二酮类增敏剂、芳香化酶抑制剂、肿瘤化疗药、巴比妥类药物、铝剂（抑酸剂)、环孢霉素A、他克莫司、甲状腺激素、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、抗病毒药

（二）风险评估

OP受多因素影响，对个体进行OP风险评估，筛查高危人群，可为早期防治提供有益帮助。临床上风险评估工具较多，基于易于操作、省时经济、适合国情的考虑，本指南推荐国际骨质疏松基金会（IOF）的OP风险1min测试题、亚洲人OP自我筛查工具（OSTA）和骨折风险预测工具（FRAX）作为疾病风险评估工具。

定量超声（QUS）是评估OP的一种简单、经济、有效的方法。联合使用QUS与OSTA筛查OP可获得满意的敏感度和特异度。同时参考《中医体质分类与判定》将中医体质纳入OP的风险评估。以中医体质学理论为指导，评估OP的易感性，合并其他危险因素进行判断。具体如下：阴虚型、气虚型、阳虚型易感性均为+++，血瘀型为++，气郁型及平和型为+，痰湿型和湿热型均为+-，特禀型为-。说明：+++为高，++为较高，+为正常，+-为较低，-为低。

三、临床表现与诊断

（一）临床表现

OP早期常无明显自觉症状。随着骨量丢失、骨微结构破坏进展，患者可有疼痛、脊柱变形和身高短缩等临床症状。多数患者可无临床症状，仅在行骨密度检查或发生骨折后才被诊断为OP。

1．疼痛：

OP患者可在翻身、坐起及行走后出现腰背部或周身酸痛，夜间或负荷增加时疼痛加重甚至伴有肌肉痉挛、活动受限。

2．脊柱变形：

严重OP患者因胸、腰椎椎体压缩性骨折可导致胸廓畸形、腹部受压，从而影响心肺及腹部脏器功能。

3．OP性骨折：

OP患者日常活动中受到轻微外伤而发生的骨折称为OP性骨折，属于脆性骨折。骨折常见部位为胸、腰椎，髋部，桡、尺骨远端和肱骨近端。发生OP性骨折后，再发骨折的风险明显增加。

4．心理症状：

主要包括恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等。老年患者常因自主生活能力下降，及骨折后缺少与外界接触和交流而产生心理负担。

5．肌少症：

表现为全身肌量减少和（或）肌强度下降或肌肉生理功能减退，肌少症可使OP的风险明显增加，容易引起跌倒及骨折，同时OP又使得肌少症患病率增加。

（二）中医辨证

本指南参考现有分型，结合专家讨论，将OP分为肾阳虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚和血瘀气滞四型（表2）。

表2骨质疏松中医分型及其主、次症

分型

主症

次症

肾阳虚型

腰背冷痛，酸软乏力

畏寒喜暖，遇冷加重，小便频多，舌淡苔白，脉沉细或沉弦

脾肾阳虚型

腰膝冷痛，食少便溏

畏寒喜暖，腹胀，面色萎黄，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力

肝肾阴虚型

腰膝酸痛，手足心热

两目干涩，眩晕耳鸣，潮热盗汗，失眠多梦，舌红少苔，脉沉细数

血瘀气滞型

骨节刺痛，痛有定处

痛处拒按，多有外伤或久病史，舌质紫黯，有瘀点或瘀斑，脉涩或弦

（三）临床诊断

OP的诊断基于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、影像学检查及必要的生化测定。

1．骨密度：

指单位体积（体积密度）或单位面积（面积密度）所含骨量。骨密度测量方法较多，不同方法在OP的诊断、疗效监测及骨折危险评估中的作用各异。目前临床和科研常用的骨密度测量方法有双能X线（DXA）、定量计算机断层照相术（QCT）和外周骨QCT（pQCT）等。

（1）DXA：其主要测量部位是中轴骨，包括腰椎和股骨近端，如腰椎和股骨近端测量受限，可选择非优势侧桡骨远端1/3（33%）。DXA检查采用T值进行诊断，其测量的T值是将受试者骨密度值与正常参考人群的平均峰值骨密度和标准差比较。WHO发布的OP诊断标准为：绝经后女性和50岁以上男性使用DXA测量结果，参照同性别、同种族健康成人峰值骨量减少2.5标准差（-2.5SD）及以上（表3）。

表3WHO骨质疏松骨密度标准差诊断法

分级

诊断法

正常

≥-1.0SD

骨量减少

-1.0~-2.5SD

骨质疏松

≤-2.5SD

严重骨质疏松

≤-2.5SD并发生一处或多处骨折

（2）QCT：QCT测量的骨密度是真正的体积骨密度（vBMD，单位mg/cm3），其测量结果不受测量感兴趣区周围组织影响。基于腰椎QCT的OP诊断标准如下：vBMD≥mg/cm3为正常，80mg/cm3vBMDmg/cm3为骨量减少，vBMD≤80mg/cm3为骨质疏松。

（3）pQCT是一种专门用于四肢（桡骨或胫骨远端）的QCT骨密度测量方法，只能做前臂和小腿的骨密度测量，其优点是辐射剂量比常规CT小。

2．骨转换标志物（BTM）：

是骨组织分解与合成代谢的产物，其水平变化代表全身骨骼代谢的动态状况。BTM有助于鉴别原发性和继发性OP、判断骨转换类型、预测骨丢失速率、评估骨折风险、了解病情进展、选择干预措施，监测药物疗效及依从性等。

3．脆性骨折：

是诊断OP的标准之一（无需依赖骨密度测定）。脆性骨折的诊断需具备以下条件：（1）无明确暴力损伤史或具有低能量损伤史；（2）骨折影像学检查证据；（3）排除肿瘤等其他原因造成的骨折。

胸腰椎侧位X线片可作为判定骨质疏松性椎体压缩性骨折首选的检查方法。常规胸腰椎X线侧位片的范围应分别包括T4-L1和T12-L5椎体。MRI可显示椎体骨髓水肿，可区分是否为新鲜骨折，从而指导治疗。对于无法接受MRI检查者，全身骨显像可用于区分是否为新鲜骨折。

四、治疗

OP是需要长期规范化管理的慢性疾病，临床治疗中应遵循药食同源、动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作、长期坚持的原则，结合患者具体情况，给予个体化的中西医结合多模式诊疗。

（一）基础干预

1．健康教育：

通过讲座、宣传册、电话访问、支持团队及网站等途径，向患者解释OP的发生机制和疾病转归，指导患者管理生活方式、运动习惯和情绪心态。

2．中医养生：

中医养生是古人根据我国国民体质和独特饮食、环境等总结而来。基于中医"顺应四时，起居有常，劳逸适度，饮食有节，房事有度，调畅情志，形神共养，动静适宜"的养生原则，OP患者应作息规律、动静结合，视个体情况进行太极、五禽戏、八段锦等健身活动，同时根据其寒、热、虚、实的体质特点，食用相宜、适量的食物、药茶，并保持心情舒畅，使人体阴阳平衡、气血畅通，达到防治和延缓OP发生的目的。

3．调整生活方式：

（1）均衡营养：建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量0.8~1.0g/kg体质量，并每天摄入牛奶ml或相当量的奶制品。戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡、避免过量饮用碳酸饮料及避免或少用影响骨代谢的药物。

（2）充足日照：每周2次日晒15~30min，以促进体内维生素D合成。注意避免强烈阳光照射灼伤皮肤，但尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果。

（3）规律运动：运动可增加患者肌肉力量和耐力，改善姿势平衡和协调性，使步行能力提高，跌倒与脆性骨折风险降低。运动还可改善骨密度、维持骨结构。运动形式包括有氧运动、渐进抗阻训练、冲击性运动、负重运动以及太极、五禽戏、八段锦等为代表的民族传统健身运动，这些运动单独或联合能显著提高参与者骨密度，有效预防OP。开始新的运动训练前应咨询临床医生，进行相关评估，遵循个体化、循序渐进、长期坚持的原则选择适合的运动方式。

4．作业疗法：

指导患者日常生活采用正确的姿势，提高活动安全性。还可分散患者注意力，减少对疼痛的

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