神经性厌食症及肥胖的精神动力学心理治疗

在美国，神经性厌食症的病人院外最常用的方法是长程心理治疗。短期的认知行为治疗，家庭治疗和辅助精神科药治疗的尝试可能被作为首选，但由于这些干预常常仅提供一些有限的帮助，所以一般来说神经性厌食症还是需用长程心理治疗，也即是心理动力学式心理治疗。

定义和目标

在治疗神经性厌食症方面，精神动力学式心理治疗有悠久的历史。尽管各种各样的研究表明，所有较好的治疗均使用了精神动力学的原理，但是神经性厌食症的精神动力学心理治疗还没有成为科学调查的主题，因为是种昂贵，费时的治疗方式，而且很难解释它的有效性。在这篇文章中，术语“精神动力学式心理治疗”将涉及到所有长程的治疗，这种治疗借助注重移情与反移情相互作用，明确地将病人与治疗师之间的关系作为首要的治疗工具。精神动力学治疗的目标是恢复感觉和关爱的能力，发展情感模式，表达能力和独立性。减少病态超我原始的罪恶感，发展妥善处理比目前不良进食行为更适应的行为策略。而且使患者恢复到健康的营养生理和认知状态。在一些较困难的实例中，可能是能让患者活着，而且相对不受药物损害，直到患者更可能使用心理治疗。

治疗模型

精神动力学模型可能划分经典分析的，自身心理的，人际关系的，或是客体关系方向的。传统的精神动力学心理治疗师对病人保持中立态度，而且解释和澄清病人产生的移情。这些精神动力学模式还允许治疗师有相当的灵活性。只要注意医护关系。治疗师的活动水平可依靠理论定向和病人心理发育阶段来调节，治疗师可以是主动的，支持的或给予药物治疗，或给予家庭作业，注重并获取病人重要的生命迹象，定时称病人的体重；设置期望；支持病人发展一种契约，以尊重患者哪怕仅存的一点部位的健康，以鼓励门诊病人的治疗得以继续。支持病人的防御，而且通过临床医师队伍包括内科医师，营养师和家庭治疗师来协调治疗。神经性厌食症的病理学目前还没有明确地进一步发展，然而科学文献包含了大量的案例报导，报导了神经性厌食症与个体的特殊的发展失败相关，描述了相应的治疗途径，而且每一个精神动力学治疗学校都有它自己的特色。经典精神分析心理治疗着重于病人早期的成长经历，并且强调病人的知觉，或纠正歪曲的知觉；自身心理学心理治疗师着重于反映或共情于患者的失败；客体关系心理治疗师着重于将自身发展不同时期的分裂视作成长的失败。

治疗角色

神经性厌食症的治疗中，精神动力学心理治疗有几个角色，它可以提供一个关系的基质，在这个基质中，其他的治疗也能被调整。它能提供一种统一的态度，尽管每个治疗师的风格不尽相同，但治疗师仍能保持一贯性。在这个联盟中治疗师需要认识到即使患者症状已消失，这种联盟仍需要保持一段较长时间，只有如此，厌食者才能开始向健康迈步。在支持性心理治疗中，厌食患者可能会拒绝服药，因为药物是非自然的或药物会使他增胖等，但后来由于信任感增加，患者也能接受药物。处理反移情对精神动力学心理治疗的前景是关键的，反移情经常是由于患者的憎恨拒绝帮助、需求、症状复发、药物并发症等等引起，注意反移情能阻止潜在的非治疗性反应，包括界限的逾越、强制服从以及来自病人的抵制。

治疗师的素质

精神动力学心理治疗师应具备什么素质呢？治疗师首先应能共情地反映，察觉患者的愿望，需要和情感。治疗师应该是耐心的，无需求的，可信赖的，持续的和可通融的。治疗师应该能承受病人的影响，并能够证实治疗中的联盟关系可承受愤怒，冲突和误解。治疗师应该明白共情的失败是不可避免的，也是可以迅速修复的。治疗师应提供有关进食障碍的解释训练和鼓励。神经性厌食症者无一例外的对暧昧的治疗目标，呆板和拘谨的治疗方式反感。神经症性厌食症需要混合性治疗，它包括一般性支持，有益的警告和严格的行为限制，以此来支撑心理治疗的完成。

初期的治疗

精神动力学式心理治疗对那些证明有充分典型病理学特征的病人来说，应作为首选方式。对于其他一些表现为慢性症状或残余问题的病人，且这些病人又对其它治疗有效，可将精神动力学式心理治疗作为辅助治疗。那些已经准备接受精神动力学式心理治疗的病人需要了解心理治疗的一般常识。以使他们对参加治疗有一个理智的选择。在建立精神动力学分式和制定治疗目标和选择方面，精神动力学心理治疗的一个十次会谈的尝试是非常有帮助的，精神动力学式心理治疗并不将进食行为正常定为唯一的目标。与认知行为治疗和精神药物治疗相比，精神动力式心理治疗必须在既要满足医疗安全需要与又要与充满疑惑与勉强的病人建立联盟之间保持平衡。如果临床医师在治疗过程中提供一种安全氛围，这种氛围内包括药物的和营养方面的损害，那么这种困难的平衡关系要容易建立得多。这种安全氛围清楚地描述了最基本的医疗需求，如称体重与各项重要生命指标，并在病人出院后能继续观察治疗。心理治疗方法是评估病人的症状及症状对病人的意义来进行的。它需要花大量的时间从厌食病人那里收集形成复杂动力的详细资料。这种厌食一般是秘密的，防御的，害怕被控制的。在揭示症状的意义，病人需要那种治疗？病人将怎样参入治疗？病人将改变多少之前，病人需要时间来发展与心理治疗师的联盟，患者在日常生活中竞争的潜能被抑制，很大程度中依赖自己的厌食症状生活，在治疗过程中，当患者感到安全时，可以让其知道,如果自己不发展一种健康代尝，厌食症状将不可能消失。严重厌食症患者，他们较之那些将厌食症状作为终身不健康关系模式一部份的患者来说，更容易走入治疗，在治疗过程中也较易脱落。对这类病人，治疗不能操之过急，得允许治疗缓慢进行。对于那些不能顺应其他人的增加体重的建议，以及对人和事怀有深深疑虑的患者，治疗师如能既对患者体重的增加怀有兴趣，又具有一种不过多干预的中立态度，患者想必能从这种治疗关系中获益。治疗师也可要求患者不要再丢失额外的体重，以便能提供更多的时间用于与治疗师的交谈。治疗师可以说：“我想了解你，我所有的你不要丢失额外体重的要求，是为了你能有足够的力气，以便我们的交谈能继续下去。”神经性厌食症病人试图解决什么冲突呢？厌食症状学能同时代表对家庭的忠诚和反叛。它能平稳家庭系统，它可能是向父母求助的一种方式，能够表达力量，能阻止自杀冲动，转化性压力，从关系中游离开来，延迟成长，减轻分离焦虑，能使人感到自己的独特性。通过戒除，锻炼控制和提高自尊，是躯体化焦虑，愤怒和寻求帮助的一个完美主义倾向的信号。神经性厌食症的精神动力式心理治疗的关键性有哪些呢？发展与厌食症病人的联盟经常是缓慢困难的。患厌食症的儿童或青少年的父母首先是强迫他们的孩子进行治疗，尽管这在一定程度上，父母起了治疗师的作用，以帮助他们的孩子对自己的症状好奇，并为建立进一步的治疗联盟打下了基础。但强迫性地将孩子送入治疗，仍为治疗联盟的建立留下了阴影。对于不自愿的方面，如强迫住院，治疗师应对可能发生些什么有清楚的了解，并对会有什么后果要心中有数。治疗师必须清楚：成功的心理治疗较少依赖于运用营养剂或各种躯体治疗。治疗师丰富的关于神经性厌食症的知识可以让病人感到安全。治疗师应强调一种友善的，开放的，非评判的气氛。治疗师应澄清，心理治疗能进行必须要有病人的合作。治疗师不妨将神经性厌食症症状定义为一种令人迷惑的现象，在与患者讨论这些现象时，有意识地让患者处于一种被动地位试着去了解这些症状是如何发展的，怎样才能导致变化。精神分析治疗的一些特征可能对神经性厌食症病人是有害的。传统的精神分析的沉默和中立态度被厌食者理解为拒绝，而且厌食者常常有种深深的对他人不信任感，这种不信任被认为是在患者最早期的客体关系中的基本问题，以致于不大可能接受对他们症状动机的分析。因此治疗师的解释会对病人产生一些不适。患者会反感治疗师怎样得出那种结论，怎样作出这样的判断，治疗师期望的是什么？相反的一种观点认为，精神动力式心理治疗似乎不宜最初使用，在急性病态厌食上，因为饥饿状态与不当的判断和丧失抽象思维能力有关。然而由于厌食症病人的治疗关系的发展是一个缓慢的过程，所以越早建立联盟越好，而且与治疗师的联系可以帮助患者忍受一些饮食，体重和身体形态的改变。

移情

神经性厌食的心理治疗中有一些常见的移情主题吗？这种移情是患者将童年经历中的情感转移给治疗师了吗？由于病人没有容忍自己有任何缺陷的能力，她可能将治疗师理想化就象她曾理想化自己的父母一样，可能使患者有更多的情感缺陷，以致于患者希望通过控制饮食来控制自己的缺陷。移情有她的好处和危险，治疗师可以利用理想化来支持患者接受其他一些潜在的有用的于预，如营养劝告和药物治疗。这种理想化移情可能增加患者对愉悦的需求，也可能使她感受自己正在遭受更多的评判，这种状态容易导致患者对别人和她自己的失望。治疗师可利用这个机会，通过开放性地来讨论他和她的“错误”来澄清这种理想化，允许病人少一些自我批判，病人也可能有一种体验，治疗师象父母一样做的事都是对的，但从来不能真正理解她。病人对治疗师的这种情感，可能会影响病人对治疗的参与以及对治疗性劝告的接受程度。在治疗中也可能表现得太宽容或太过操纵控制。澄清这些情感能使病人,自由接受治疗师的意图。而且培养人际关系的成长。

治疗过程

有效的精神动力学式心理治疗能提供在治疗场景和治疗外的人际关系中尝试一种新经验，这对辅导病人怎样与别人交往有利，治疗师能在与病人共情的基础上传送这种观念，而不是僵硬的，公式化的说教解释。成为为病人提供新的生活方式的重要支持时，治疗应对真正的医患关系有清醒的认识，特别是移情。并要避免过份地控制病人。在治疗过程中，厌食者将经历共情，来自他人非评判式的理解能将患者从病理家庭中分离出来，并溶化对父母的敌视。将开始尝试进入青春期性心理发育期，以为随后进入正常的成年期心理发育而作好准备。如何区别神经性厌食的精神动力式心理治疗和针对其他障碍的长程心理治疗呢？神经性厌食症者的人格一般是完整的，而且非常有韧性。对大多精神障碍来说，并发厌食症状是不多见的。厌食症状的神秘性，使治疗具有挑战性。在大部分精神障碍中，强烈的移情与反移情反应是不常见的。而在厌食症的治疗中治疗师首先的是谨慎的（经常是缓慢的）友好的，尽可能开放的了解错误，尽量减少期望。神经性厌食症的精神动力式心理治疗一般一个星期一至二次，但也可以一个月一次至一个星期三，四次，一些病人一至二年后功能将可能恢复得很好。而有一些可能需要是8～10年治疗。一些病人可能在治疗早期改进他们的厌食症状，但是可能要另外的治疗来治疗抑郁，来治疗患者不能享受生活，不能与人建立亲密关系，或需要治疗家庭问题，绝在多数病人将基本改善症状，也有少数患者将持续症状，特别是那些有个性缺陷，以及有用泻药催吐行为的人，应定期地与病人回顾治疗情形，对于少年儿童，要定期地与家庭回顾治疗情形，有时应用自我报告能帮助解释变化。当在治疗中有一些阻力时，治疗师可与能信任的同事重新评估治疗。如果阻力仍存在，可寻求正式督导。精神动力学心理治疗可能是非常耗费精力的，但最终的结果将会给病人和治疗师双双以丰厚的回报。

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