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柳叶刀综述神经性厌食的诊疗
神经性厌食是一种非常特殊的重症精神障碍，常常导致躯体和心理功能损害。近年来，人们对该病发病和临床表现的心理生物学机制有了更深入的理解。遗传因素决定患病风险，心理社会因素和人际关系因素诱发起病，神经网络改变导致病程迁延。
对此，来自德国蒂宾根大学的Zipfel教授等多国学者，搜集了近五年来（~）有关「神经性厌食」的文献，在LancetPsychiatry发表综述，从诊断、流行病学、发病机制、治疗及预后等临床相关方面综述本病研究进展。
神经性厌食是一种广泛影响各年龄、性别、性取向、民族和种族个体的疾病，以强烈害怕体重增加和体象障碍为特点，伴有严重的进食限制和其他减重行为（如催吐和过度运动）。
患者常有明显紊乱的认知和情感障碍，常伴发严重的躯体疾病和其他精神障碍。青春期少女和年轻女性有着更高的发病风险，成人与年长的青春期女性患者常表现为反复发作的迁延性病程，具有很高的致残和致死率。
分类与诊断
神经性厌食主要分为限制型和暴饮暴食-清除型，低体重或低体重指数（BMI）是其关键特征。根据DSM-5（美国精神病学会的精神障碍诊断与分类统计手册，第五版）的诊断标准，神经性厌食的严重程度依据BMI分为4个等级：极重（BMI15kg/m2）、严重（BMI15~15.99kg/m2）、中度（BMI16~16.99kg/m2）和轻度（BMI≥17kg/m2）。
DSM-5在诊断标准中删去了「闭经」（表1和表2），新划分了一类非典型神经性厌食，指的是体重不低但有限制进食行为。
流行病学
流行病学研究报告，高收入国家普通人群神经性厌食的终生患病率女性约为1%，男性小于0.5%，部分研究表明青少年发病率在过去二三十年有所增加。神经性厌食症常始于青年的早中期，成年男女性别比为1:8，儿童性别差异较小。此外，青少年比其他年龄层有较高的痊愈率和较低死亡率。
精神障碍和躯体共病
神经性厌食病人的精神障碍共病十分常见，近3/4病人报告有终生心境障碍，最常见为抑郁症，还有25%~75%的病人报告至少有过一种焦虑障碍，其他诸如强迫症、酒精滥用或依赖、孤独症谱系障碍等病症也可见于神经性厌食病人。
遗传学研究显示，神经性厌食与精神分裂症、强迫症分别存在显著性遗传正相关，可能提示两者存在共享的遗传因素。
同样，神经性厌食病人还可以在疾病各个阶段表现为广泛多器官系统的并发症。急性期病人常主诉眩晕、疲劳甚至晕厥；慢性病程病人的各个器官系统均由于营养不良、暴饮暴食和催吐行为而受影响，有21%的病人出现骨质疏松，超过54%的病人存在腰椎骨质减少。
此外，病人自身免疫性疾病的终生患病率突出，最常见为1型糖尿病。儿童急性发作神经精神综合征（PANS）和链球菌感染的儿童自身免疫性神经精神障碍（PANDAS）的限制进食行为也被认为看作是儿童神经性厌食的变体。
预后
总体看来，17岁以前起病比成年起病有较好预后，而青春期前发病则预示较差。根据随访研究结果并考虑病程长度，典型神经性厌食征的成年病人其完全缓解时间为5~6年。
一项超额死亡率的荟萃分析表明，神经性厌食在所有精神障碍中死亡率最高；另一项荟萃分析显示粗略死亡率（特定时段所研究人群的死亡数）为5.1人/人年。
虽然神经性厌食的大部分死亡是饥饿相关并发症的直接结果，特别是心脏并发症和严重感染，但有1/5死亡源于自杀。较高年龄、低BMI和清除型都是男性病人的高死亡风险因素。
发病机制简介与危险因素
神经性厌食的家族性遗传率估计在28%~74%。神经性厌食和BMI呈显著性遗传负相关，而与精神分裂症存在显著性遗传正相关，提示研究者可对其代谢因素以及与精神分裂症的遗传关联进行深入探索。
神经性厌食发病风险因素包括孕期、围产期和新生儿不良事件（如成熟障碍、早熟以及婴儿期喂养和睡眠困难）。儿童时期的焦虑、抑郁、完美主义以及孤独症谱系相关的气质人格特征也是疾病的风险因素。
青春期首次发病时以发生深刻改变、脆弱性、过渡至成人为特征，可能与神经递质功能、大脑成熟和遗传因素相互作用的激素改变和失调相关。
另外，女性始终是神经性厌食的风险因素。低收入和中等收入国家的神经性厌食增加提示与工业化、城镇化、全球化相关的文化转变属于环境风险，例如西方生活方式的营养习惯和「以瘦为美」的审美观就可能促使遗传易感性人群发展为进食障碍。
治疗
治疗上，作者认为全面深入的初始评估无疑是十分重要的。神经性厌食的初始评估包括详细面谈、体格检查、进食障碍症状、诊断及其严重程度、心理和躯体共病症状、风险评估、既往治疗、当前治疗动机和现有支持（表3）。作者指出治疗早期就要同病人建立良好的沟通关系，尽可能让其重要的家人朋友参与评估与后续治疗。
高风险医学指标及其他需要住院治疗的原因：
体重成人BMI14kg/m2或体重快速减轻；青少年75%的期望体重或体重快速减轻；
生理状态：心率50bpm、心律失常、体位性心动过速（增加20bpm）、血压80/50mmHg、体位性低血压20mmHg、QTcms、体温35.5℃、低钾血症3.0mmol/L、中性粒细胞减少症、低磷血症0.5mmol/L。
其他指征：严重的暴饮暴食和催吐（如每天数次）、、门诊或日间留院治疗无效、严重精神疾病共病、自杀倾向。
这些指针征供参考，无法替代医师的临床判断。
作者然后分别介绍了神经性厌食心理治疗、药物治疗、并发症处理和试验性治疗的研究进展。基于现有资料报告对青少年和成年神经性厌食病人的一线行为治疗（表4）。
Lock等在一篇心理治疗儿童和青少年病人的系统评价中总结，家庭治疗效果优于针对个人的治疗方法，并可减少病人的进食障碍行为而增加体重。
现有一线治疗包括聚焦心理动力学治疗（FPT）、强化型认知行为治疗（CBT-E）和常规优化治疗（包括家庭医生给予的心理治疗和药物治疗），其他治疗有专家支持的临床管理（SSCM）、人际心理治疗（IPT）、新式特异性神经性厌食Maudsley模型的门诊治疗（MANTRA）。虽然成年病人治疗证据大量增加，但尚无特异性方法证明有明确的治疗优势。
新型有效的神经性厌食心理治疗：
家庭治疗（FBT）
家庭治疗是一种对青少年神经性厌食病人及其家人的三段式治疗，需时9个月共计16次诊疗，每次1小时（初始6个月进行10小时诊疗）。在第一阶段，治疗会尝试消除家长引发疾病的内疚感，并表扬他们抚养的积极方面。鼓励家长解决自身问题是有助于孩子体重恢复的最佳方式。
第二阶段需要帮助家长将适合子女年龄的进食方式和体重控制权利转交给孩子。第三阶段集中建立子女和父母之间的健康关系。1年内共完成24次1小时诊疗。
专家支持临床管理（SSCM）
该治疗由专业的进食障碍治疗师以常规门诊治疗的形式开展。BMI≤15kg/m2的神经性厌食病人需接受每周一次，共计30次的个体治疗和随后每月一次共4次的治疗。BMI15kg/m2者可以减少至20次治疗。该治疗包括了临床管理（如提供信息、建议和鼓励）和建立积极治疗关系而加速改善的支持性治疗形式。
治疗内容包括评估、鉴别、对目标症状的评价、心理教育、监测躯体状态、建立目标体重范围、营养教育和建议。治疗目标是帮助病人在其临床症状和异常进食行为与体重之间建立联系，支持病人逐步回归正常的进食行为和体重。
成人神经性厌食莫兹利模型治疗（MANTRA）
该治疗是一种经验性认知人际关系治疗。它提出了4项与内在强迫和焦虑（或回避）人格特征相关的广泛性因素，并认为这些因素是神经性厌食的维持关键。
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