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长期高血糖，是否降得越快越好
来自：糖尿病之敌
这是一个几十年前的国外典籍中的案例：
一个32岁的男性，在长达9个月的时间里非常明显地表现出口渴、多饮、多尿、乏力和体重减轻，但直到9个月过去，才因为其他疾病被发现患有糖尿病。
经过1个月的胰岛素治疗，这个病人忽然出现双脚断续的刺痛和严重的烧灼痛，疼痛很快蔓延到小腿和大腿，并变成持续性疼痛，在遇到冷空气、接触到床单和衣服的时候，都有极度的不舒服。
经过几个月的治疗，包括良好的血糖控制，他的疼痛和不适感逐渐减轻，并局限到脚部，之后慢慢恢复了。在之后为期4年的随访观察中，都没有再复发。
去年我接触到的一个年轻病人，跟这个案例非常相似，只是除了疼痛、无力、持续消瘦，还有麻木感。在1年的漫长时间内，他的各种疼痛和不舒服逐渐减轻。大概1个月前，年轻人告诉我说，忽然都不疼了，力气也增加了，还能跳起来，体重也长了。
他们身上发生了什么？
这里，有一个医学名词，叫“治疗相关的糖尿病神经病变”，包含下面几个含义：
①病人既往有长期高血糖；②血糖在短时间内快速下降；③之后出现痛性或自主神经病变；④1型或2型糖尿病人都可以出现；⑤治疗方式不局限于胰岛素治疗，口服降糖药治疗也可出现。
年一本神经病学杂志“BRAIN”发表了一个回顾性研究，这个研究分析了在Joslin糖尿病中心和当地医学中心的神经科诊所共同管理并规律随访观察5年的例糖尿病神经病人的资料。
在3个月内糖化血红蛋白（HbA1c）下降2%的人中，有人没有明显的神经病变症状或体征，有32人发生了明显的神经痛或自主神经病变症状。
在3个月内HbA1c下降≥2%的人中，有人符合“治疗相关糖尿病神经病变”的诊断，发生了明显的神经病变的症状和体征，有64人没有明显的神经病变的症状和体征。
在被诊断为“治疗相关的糖尿病神经病变”的病人中，神经痛是一个普遍的表现。非常典型地，这些病人都是在血糖改善后的2-6周出现了严重的烧灼痛，还有89%的病人出现感觉异常，85%的病人出现电击痛。
疼痛的严重程度、分布及与HbA1c的关系如下图所示：
图A表示27个HbA1c下降2%–3.9%的病人。图B表示52个HbA1c下降4%–7%的病人。图C表示25个HbA1c下降7%的病人。
从A图到C图的下部黑色色块中间红色曲线的，代表的是HbA1c水平随时间的变化，上部红色色块中间黑色曲线的，代表的是疼痛评分随时间的变化。
从D图到F图代表的是神经痛的分布范围。红色区域，代表所有个体在这些区域都发生了疼痛，灰色区域，代表有很多人但不是全部，在这些区域都发生了疼痛。从F图可以看到，HbA1c水平降低最快最多的人群，具有广泛的神经性疼痛。
这就是“治疗相关的糖尿病神经病变”。
回到最初的问题：
对于长期的高血糖，我们是否想要把它快速降低？
答案似乎很清楚了。
但是，还需要解决几个疑问：
问题①怎样才是长期的高血糖？
文章中并没有明确这些病人有多长时间的高血糖了，是几个月还是几年。糖化血红蛋白（HbA1c）反映的是过去3个月的血糖的平均水平。
问题②是否要避免将自己置于长期高血糖的境地？
这个问题的答案，显然是毫无争议的，要避免将自己置于长期高血糖的境地。一方面是为了避免发生包括心血管、眼病、肾病等长期并发症的风险，一方面是为了避免今天所提的治疗相关的神经病变。
问题③怎样的降糖速度是快速？
研究者指出，由于没有足够的数据来评估，所以不能回答，是否无论基线HbA1c多少，病人都具有相同的发生治疗相关的神经病变的风险。举例来说：HbA1c从11%降低到7%，和HbA1c从15%降低到11%，目前还不能确定这两种情况发生神经病变的风险是否相同。
但研究确实发现，HbA1c下降的速度和幅度与神经病变的风险相关。如果3个月内HbA1c下降2%-3%，发生治疗相关的神经病变的风险增加20%；如果3个月内HbA1c下降超过4%，发生治疗相关的神经病变的风险增加80%.
研究相关的图都非常专业难懂，在此仅跟大家分享一个简单的数据展示：
问题④既然并非所有快速降糖的病人都发生了痛性神经病变，那么怎样的病人风险更大？
发生治疗相关的神经病变的1型糖尿病人中，有87%的女性和62%的男性，曾经有过糖尿病相关的厌食症，表现为有意终止胰岛素治疗，来使体重减轻，或者曾接受过饮食紊乱治疗。
发生治疗相关的神经病变的28个2型糖尿病人中，看不出特别的征象。没有人有饮食紊乱的病史。有6个病人采取过非常严格的饮食控制来改善血糖控制，并且体重减轻超过4.5公斤。在治疗方面，有16个病人使用口服降糖药物，6个病人使用胰岛素联合口服药物治疗。在合并症方面，有92.3%的病人合并有高血压，有89.2%的病人合并有高血脂。
问题⑤这些发生了神经病变的病人后来又发生了怎样的状况？
发生了治疗相关的糖尿病神经病变的病人中，有很多出现了进展快速的视网膜病变，以及微量白蛋白尿。
问题⑥到底是什么原因导致了神经病变的发生？
对于这个问题，并没有确定的答案。可能相关的因素包括：由于神经外膜的动静脉短路，导致神经内膜的缺血；由于血糖水平降低导致的凋亡；由于反复低血糖引起的微血管损伤；由于新生轴突嫩芽的过于敏感……但这些都没有被证实。也有观点认为，是因为维生素的缺乏，营养不良，炎症损伤等。
问题⑦应该怎样治疗？
很抱歉，这个问题回答起来比较复杂，我们鼓励有医院里与医生当面咨询讨论，并且鼓励大家儿童白癜风能治得好吗辽宁治疗白癜风医院
