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临床秘笈AMH和性激素
「临床秘笈」旨在分享各位妇产科医生在临床中积累的经验和技能。由于主客观条件差异，文章发布仅作为经验分享，不作为临床标准，请各位老师参照执行。
作者：柳先廉
单位：医院生殖中心
抗苗勒激素(AMH)，是糖蛋白分化因子中转化生长因子TGF-β家族成员，AMH的基因定位在第19号染色体短臂p13.2-p13.3上，受体基因位于12号染色体。在雌性个体的体内，早期卵巢中仅存在微量的AMH-mRNA。因此胚胎的苗勒管分化成输卵管、子宫和阴道，但从妊娠36w后卵巢颗粒细胞开始分泌AMH，发挥抑制始基卵泡的募集和生长作用，直至绝经期。
AMH由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌，在卵泡复杂和精细调节的发育过程中，AMH是抑制静止卵泡的募集和早期生长卵泡发育的重要因子之一。当始基卵泡募集进入初级卵泡后，卵泡进入了对FSH敏感的窦前卵泡时期，FSH刺激卵泡不断生长。
近年的临床研究发现月经周期第3天血清中AMH水平随着年龄的增加而进行性的下降，在绝经期后无法检测到。AMH低的，募集的卵泡必然是少的，有可能无法形成优势卵泡导致无排卵及月经异常。在超排卵过程中，大量始基卵泡被募集进入窦前卵泡期时，AMH表达则明显增加，可见在IVF周期中月经第3天的AMH的水平高低和募集到的卵泡数量的多少呈正相关。多囊卵巢综合征(PCOS)的患者特征之一是卵巢中有大量的生长期卵泡，意味着有丰富的卵巢储备，血清中AMH也显著增加，血清AMH水平在PCOS患者中随年龄的增加而降低，并且在39-45岁时血清AMH依然保持较高水平。PCOS患者血清中高浓度AMH水平可能会降低卵泡对FSH的敏感性，从而影响卵泡的周期募集，因而造成无优势卵泡出现和不排卵。
从上面资料分析：AMH与下丘脑-垂体-卵巢轴的关系不大，主要是与卵巢本身相关。
那性激素六项呢？
我们来看性激素六项的组成：卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）、孕酮（P）以及睾酮（T）。这六项性激素检测我们可以粗略分为：垂体来源的激素（FSH、LH、PRL）、卵巢来源的激素（E2、P、T），当然脂肪、肾上腺等也可以分泌少量雌激素、孕激素和雄激素。
促性腺激素释放激素也就是GnRH，在我们临床中都是使用的GnRH类似物，如GnRH-A（促性腺激素释放激素抑制剂）、GnRH-a（促性腺激素释放激素激动剂），这类激素控制垂体FSH、LH的分泌。垂体FSH、LH又主要控制卵巢E2、P、T的分泌，同时E2、P、T又会对FSH、LH、GnRH进行负反馈，E2在排卵前达pg/ml以上时又会正反馈垂体导致FSH、LH的分泌增加，从而诱导排卵。
AMH与性激素是什么关系呢？
始基卵泡不表达AMH也不受FSH、LH控制。一旦始基卵泡被募集而进入生长进程。其颗粒细胞开始表达AMH，初级卵泡、次级卵泡以及4mm的早期窦卵泡中AMH呈高表达，当4-8mm的卵泡内AMH的表达水平随着卵泡体积的增大而降低，当卵泡长至8mm时AMH水平发生急剧的下降。
卵泡发育到次级卵泡时，颗粒细胞上出现卵泡生长发育所必须的3中特异性受体，即FSH受体、LH受体、E受体，FSH、LH可作用于此时期的卵泡，此时的卵泡具备了合成性激素（E2、T）的能力。
从上面看，它们作用卵泡的发育是呈接力式的。
AMH与性激素测定的意义
其实一句话可以概括：AMH检测是直接测定卵巢本身的储备，而性激素六项就是测定下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈关系从而间接反映卵巢的储备功能及调节轴本身功能是否存在异常。
如果觉得不好理解，我就拿军队和司令部做一个不恰当的比方：AMH就是军队的质量和数量（卵巢卵子的质量和数量），垂体可以比如成军长，下丘脑可以比喻成司令。如果军队的质量和数量不好（AMH低下），军长和司令再怎么有能力也打不了胜战（排卵受孕），这种情况见于卵巢反应不良和卵巢早衰；如果是司令本身的问题，如节食、精神应急、神经性厌食、过量运动等所致的中枢性闭经，这个时候军队的质量和数量正常或较好（AMH正常或轻度升高），军长也有能力（垂体功能正常），但是司令没有授权军长打战，也无法打胜战（排卵受孕）；如果是军长的水平十分的差，如垂体梗死（sheehan综合征）、垂体肿瘤（催乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤及无功能性垂体腺瘤等），这个时候军队的质量和数量正常或较好（AMH正常或轻度升高），司令让一个水平差的军长指挥战争，军队也打不了胜战（排卵受孕）；如果司令、军长与军队不协调，也打不了胜战（排卵受孕），这种情况见于多囊卵巢综合征等，这个时候军队的质量和数量很好（AMH明显增高），但是因为指挥乱套，也打不了胜战（排卵受孕）。
AMH的正常范围苏汉文等对湖北地区育龄期女性血清AMH进行检测后得出了湖北地区女性的AMH参考区间：20-25岁年龄段血清AMH参考区间为1.86-9.08ng/mL。其余各年龄段分别为25-30岁1.25-8.95ng/mL，30-35岁的0.97-6.76ng/mL，35-40岁0.87-5.02ng/mL，40-45岁0.66-2.85ng/mL。
大量重复试验证实，血清AMH代表早期卵泡池大小，较传统指标更早期、更准确反应卵巢储备功能。Gnoth等测定促排卵治疗下患者的年龄、抑制素B、FSH及AMH水平，用判别分析，得出结论：血清AMH≤1.26ng/ml可单独用来预测卵巢反应不良(获卵数≤4个)，灵敏度为97％。在COH中，如果血清AMH1．26ng/ml，98％的患者卵巢功能正常，但不能单独用来预测妊娠结局。
从上面的分析，我们应该知道，如果要月经规律，能排卵受孕，我们必须要有功能正常的卵巢和下丘脑-垂体-卵巢轴。通过联合检测AMH和性激素六项，我们就可以大致评估卵巢和下丘脑-垂体-卵巢轴是否正常以及异常的部位，并可以根据联合检测结果判断预后。
下面我们来分享与女性下丘脑-垂体-卵巢轴有关的几个名词
早发性卵巢功能不全（POI）的诊断标准：女性在40岁之前、出现月经稀发或闭经大于4个月，间隔4周以上检测两次FSH水平25IU/L。
卵巢早衰（POF）的诊断标准：40岁以下妇女出现月经稀发/闭经＞4个月；同时两次FSH水平＞40IU/L（间隔4周以上），POF的FSH诊断阈值较高于POI，诊断时大多数患者的卵巢功能已经几近完全衰竭。这也是为什么近年来妇产科生殖医学专家建议将诊断POI的标准定为两次FSH水平＞25IU/L（间隔4周），有利于早期发现和诊断治疗POI。
卵巢储备功能下降（diminishedovarianreserve,DOR）：辅助生殖领域中的常用名词，尚无确切定义，常指双侧卵巢的窦卵泡数6个，抗苗勒管激素（AMH）水平低于0.5～1.1ng/ml（1ng/ml＝7.14pmol/L）。
绝经（menopause）：指妇女一生中的最后1次月经，是个回顾性概念，一般需要在最后1次月经的12个月之后方能确认。绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。
参考文献
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柳先廉
医院生殖中心副主任医师，华中科技大学同济医学院硕士研究生，东莞市医学会妇产科分会妇科内分泌组秘书。
在妇科肿瘤、阴道子宫发育异常、月经紊乱等领域有较深的造诣，并能熟练运用阴道超声、宫腔镜及腹腔镜诊治妇科各种疑难杂症。经常受邀在全国多种学术会议上讲课及参与学术讨论。近10年来主攻女性生殖内分泌、不孕不育和辅助生殖技术等，并于7年～年华中科技大学同济医学院从事多囊卵巢综合征的人类辅助生殖的相关研究。熟练掌握月经紊乱、输卵管因素、宫颈因素、子宫内膜异位症等各种原因所致的不育不孕症的诊治方案，在不孕症治疗及辅助生殖技术领域具有较高造诣。年在南方医院进修生殖医学，医院进修。到年底共承担及参与省级、市级科研项目7项并获得东莞市科技进步一等奖，发表专业文章10余篇。
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