精神自诊手册第十五章现实检测能力的丧

正常精神作用的基本意义，是指有能力区别起源于我们思维里面的念头、感知物和来自外部世界的刺激。这个不断进行的过程称为“现实检测”。我们大多数人对现实都保持相当强烈的把握感，除非我们在夜晚做梦，或者服用了一种致幻毒品。对照而言，患有精神病的人失去了区别事实与幻想、现实与想像、内心恐惧与实际威胁的能力。

大多数精神障碍的确都是对一个人的感知力和对现实的理解力的某种程度的扭曲。患有严重抑郁症的人可能寻思，自杀是弥补其自认为的过失的惟一办法。一个患有神经性厌食症、已经瘦得皮包骨的妇女会进一步挨饿，因为她坚信自己的大腿仍然是松垮垮的。有酒精依赖毛病的男子否认嗜酒是其肝硬化的成因。有自恋人格障碍的男子因为不合群而反复被炒，因为他坚持认为他的老板之所以给他特别的待遇，是因为他有独特的天赋。虽然这些扭曲的视角肯定会引起严重的问题，但是，在这种种问题当中，人区分现实和想像的总体能力仍然没有受到损害。然而，如果在思考、感知和行为上都发生了扭曲，而且严重到了与现实完全脱节的程度，那么，这个人就被认为有“精神病”（在日常用语当中，有些症状可能被称为“发疯”、“不清白”、“癲子”、“神经病”或“疯子”)。

如果我们以严重扭曲的方式体验世界，那么，我们就无法很好地适应现实。如果有人将自己的行动放在对现实特殊和个性化的体验基础上，而不是放在对现实事物切实的把握之上，则肯定会有麻烦出现。幻听的人站在街角听到有声音在警告他末日即将到来，因此对着来来往往的漠然的人群大声尖叫，向他们传递这紧急的消息。一个妇女坚信电视机里面发射出来的无线电波控制了她的思想，因此扬言要杀掉电视主持人。一个男子相信外国特工通过头顶的卫星监视着他的思想，因此每逢出门必在头上盖以铝箔。一个少年拒绝吃非包装食品，因为他坚信父母想毒死他。精神病的想法千奇百怪，对人类想像力是极大的丰富，也展示出我们心灵深处的担心和最令人不安的隐忧。

精神病有很多具体的症状。错觉是指一种固执和错误的想法，哪怕有压倒性的反面证据摆在眼前仍坚信不疑。例如，某人坚信有一种金属接收器已经植入了他的大脑，哪怕反复照X片证明没有，他仍是坚持己见，认为自己的想法绝对不会错（“我知道就在那里——他们利用了隐蔽科技，是X射线照不出来的一种金属！”）如果有人说他的想像力可能出了毛病，或者说他又这么想表明由于他上个月没有吃药，疾病又发作了，这样的说法会使他十分生气和蔑视。虽然对于错觉性看法有另外一些解释（“电话机上的响声有没有一丁点可能是由线路噪音而不是由窃听引起的？”），但很快会被拒绝，提出另外的这些解释有可能会引起有趣的辩论，提供一部分新视野。

错觉严重的时候，病人可能有任何一种错误想法。但是，某些话题特别常见。有迫害错觉的人相信，某个特定的人、集团或组织以及某个研究机构正在密谋“搞倒”他。例如，一位独自生活的老太太相信楼上的邻居故意大声播放音乐，故意使劲擂墙，目的是要让她烦恼，让她自杀。一位23岁的计算机软件设计人员相信，同事有意把“臭虫”植入了他的软件，因为这是全公司范围的一场密谋，目的是要炒掉他。嫉妒错觉是一个相关的话题。一位35岁的已婚妇女绝对相信她丈夫早间晨练时一定是在搞些色情联络活动，她的有力证据是，他回来的时候气喘吁吁，浑身大汗。

另一个常见的话题是自大狂错觉，认为自己有非凡的力量、名望或宗教使命。一位二十几岁的男子突然产生这样一个坚定的想法：他能够看出别人的思想。一位三十几岁的律师相信自己能够想出一个计划来使全球变暖的趋势发生逆转。以前从不信教的一个二十几岁的年轻人相信他受神的指派来拯救全世界脱离撤旦的陷阱，他只需要以合适的顺序念出合适的祈祷词就可以了。

色情狂错觉是指一种混乱的错觉，认为自己有一个崇拜者，这人在秘密地爱着自己，尽管自己不敢公开宣称。一般来说，这个人是你认识的某个人，但有时候也可能是一个陌生人或名人。你在随随便便的一句话、书里的内容、电视节目或偶然的见面当中听出浪漫的意思来。有时候，一些追逐名人的人受到一种性错觉的驱动，例如约翰?享克雷枪击里根总统是为了贏得他想像中的恋人朱迪?福斯特。

有时候，错觉集中在一个人的身体上。一位老头相信，一些蛆虫正在咬掉他的重要器官。一位19岁的男性确信他有艾滋病，哪怕多次HIV化验都证明是阴性，哪怕完全没有任何风险因素。一位33岁的女性要求进行子宫切除手术，以消灭子宫癌，尽管多次活组织检查都说明是阴性的。

许多错觉还涉及非常怪异的想法，这些想法与大自然的基本法则和思维功能相违。有人认为他的思想正在互联网上广为传播，或者认为他的行动受到外星人的控制，或者说一种威力无比和邪恶的力量将一些思想植入了他的大脑，或者从他大脑里面抽走了，或者说某些器官在没有外科手术的情况下给拿走了。

幻觉是与现实在概念上的分裂。我们的五官是一些窗户，用我们内在的感觉体验连接着外部世界。在正常情况下，我们只会在相关的感觉器官受到合适的外部刺激后，才会产生一种感官知觉。只有耳鼓反射声波时，我们才会听到声音。只有当光线刺激视网膜表层的视网膜杆和视网膜锥的时候，我们才有可能看到事物的图像。同样，有很多可触摸的外部刺激能触发触觉、味觉和嗅觉。发生幻觉的时候，你的感觉器官好像能够对有形的现实世界做出反应，但实际上是在没有任何刺激的情况下发生的。

幻觉可影响到我们的任何一种感觉器官。幻听是指听到人声、音乐声、嗡嗡声或其他像是某个外部来源发出的声音，但这样的-个来源根本不存在。不要将幻觉与友善的内在“声音”搞混了，内在的“声音”表达无意识的思想，或形成一个你无法弄出大脑来的曲调。幻听是指体验听到真正的声音，是从大脑外面传来的一个声音而不是从内部生发的一种思想。这些声音通常有明显的声学特征（男声别于女声，高音别于低音），有时候还可以听出是某个现存或逝去者的声音（听上去像是老板、老师或亲戚的声音）。这些声音也许是批评性的声音（“你是个狗屁用也没有的贱人”）安慰性的声音（“我会永远在你身边帮你”），或者是一般性的声音(喊你的名字或重复一个无意义的词组如“森林大火”）。特别令人担心的一种话是“命令幻觉”，这个声音发出直接和经常是有力的指令，说此人应该听从他的话(“快从窗户跳下去，你这个人渣！”）。精神病人有时候无法区别这样的声音是一种病，他们有可能执行命令，从而造成灾难性的后果。

在别的感觉形态里产生的幻觉更有可能与药物滥用或生理病变(而不是精神分裂症或情感障碍等精神病症)相关。幻视的人有可能看到全部图景（比如人、动物、其他物体），也有可能只看到一部分，比如一道闪光或某种颜色的污点。有幻触的人感觉皮肤上或皮肤下有东西，比如爬动的臭虫、触电或震荡感。有幻嗅和幻味的人一般会嗅到或尝到感觉极不舒服的东西，比如燃烧的橡胶，或者是金属及臭鱼的味道。

精神病有时候会以动作、语言或行为的极度失调表现出来，从而与现实严重脱节。有紧张症的人动作很怪，或者根本不动，或者做出奇怪的体形姿势，表明他们对环境已经没有任何意识。一位25岁的男性一坐几个小时一动不动，在那里沉思，双眼茫然地望着前方，任何人想跟他说话都不可能达到效果。另一位年轻男性相信他是基督，他双臂伸出靠墙站着，就好像钉在十字架上，谁拉他都不肯放下胳膊。一位年轻妇女在精神病院的院子里无目的地转圈跑动，双臂还不停地扑打着，没有任何明显的理由，直到精疲力竭倒地为止。由于让有紧张症的病人喝水吃饭常常很困难，因此，如果病情持续下去，很有可能发生脱水或活活饿死的惨剧。

DSM-IV根据具体起因、症状组合的性质和病期长短对精神障碍进行分类。由药物或生理病变引起的精神症状预后最好——病人与现实的脱离一般会在药物影响消除或生理病治愈后自行消失。仅仅作为一种严重的抑郁症或狂躁症的一部分表现的精神病症一般也会在情感障碍治愈后消除。短暂的精神障碍描述过渡性的精神症状，来去几天或几个星期，通常是当一个人处在极大的压力之下时产生。这样的精神病永远不再复发的机会极髙。精神分裂症之类障碍是数种精神症状典型的混合，其持续的时间从一个月到六个月不等。这样的病预后一般。精神分裂症与持续六个月到更长时间的精神症状差不多，但其预后是所有精神障碍当中最差的（不过，就算在这方面，情况也在慢慢好转，因为已经出现了很多种相当有希望的新疗法，这些疗法最近已经推向社会）。如果不提起，则有幻觉障碍的人看上去一点问题也没有（例如不要当着一个有幻觉性嫉妒症的人的面提他的妻子）。本章结束的时候会讲到感应性精神病，这是一种极令人着迷但又相对罕见的病症。在这样的障碍当中，精神症状会在与世隔绝的、极亲密的人之间相互传染。所有这些病症我们都将分拨以相当的篇幅予以讲解。

因药物滥用或生理病变引起的精神症状

—个人有错觉、幻觉或怪异行为时，首先要考虑的是他们在吃些什么药。有很多变更精神状态的药物都可产生临时性的精神症状，要么是在药物发生作用的时候，要么是在药物戒断的时候。甚至一些处方药也可引起精神方面的副作用，特别是当病人大剂量服用、与别的药一起服用，或者药物代谢速度慢的老年人服用的时候。

麦角酸二乙基酰胺（LSD)、五氯酚（PCP)、某些蘑菇和麦斯卡林之所以被称为“致幻剂”，是因为吃这些药的公开目的就是要触发“迷幻”现象。如果服用者保持清醒的意识，知道他在致幻，知道这些幻觉是自我诱发的，那么，这种情况就不属于“精神病”，因为这里并不存在现实检测能力的损毁。但是，更常见的情况是，精神症状是因大剂量吃药或突然停止使用某种长期定期服用的药物而产生的，因此，这些症状是一种无意的、没有预料到的、经常是可怕的药物作用的结果。例如，大剂量服用可卡因、安非他命、天使粉或大麻会使某些人产生严重的偏执，相信鰲察在监视自己，或相信家人在密谋伤害自己。特别令人吃惊的是，他们经常完全不知道自己的偏执是药物引起的。他们有可能坐立不安，或者有严重的暴力倾向，目的是要“保护”自己不受想像中的敌方的伤害。

许多有长期精神障碍的病人会到街上买毒品，要么是想自己治好病，要么是想抵消抗抑郁症处方药物产生的“麻木”感。这就导致令人迷惑的鸡与蛋问题：精神症状是病人吃药的结果，还是说吃药是潜在精神障碍的结果？要将这两者分开，惟一的办法是让病人停止吃药，看看精神症状有什么变化。如果病人停药后错觉或幻觉消失，那就说明精神症状多半由药物引发。如果药物影响已经退出病人的生理系统而精神症状还继续存在，则这些精神症状肯定属于我们将在本章其余部分讲到的精神障碍的一种。

根据诊断手册，如果有下述情况，则你有药物引发的精神障碍：

你的错觉或幻觉是在以下行为之后形成的：

1.大剂量食用街头毒品。

2.停止长期服用的某种药物。

3.服用一种处方药带来副作用。

4.接触有毒物质。

服用药物之前上述精神症状并不存在，断药之后一个月左右精神症状消失。

由生理病变引起的精神症状

直接或间接损害大脑功能的任何生理病变都有可能减少我们对现实本来就不牢固的把握。神经系统疾病，比如中风、脑肿瘤、癫痫症和头部创伤会通过直接损害大脑而引起精神症状。其他许多生理病变也都有可能对整个身体系统造成影响，然后会对大脑产生继发性的不良影响。例如，肾脏若不能够过滤血中的有害废料就有可能导致天然毒素的累积，因而造成幻觉。其他生理情况有可能以这种方式对大脑产生继发性的不良影响的生理病症，包括肝功能衰竭、某些激素分泌腺体活动过多或不足、体液化学失衡、心脏病、肺病以及脱水。精神症状经常还跟谵妄、痴呆症有紧密联系。

生理病变是精神病症的根本起因的可能性大小不等，这在很大程度上取决于症状开始时病人的年龄和症状的性质。与精神分裂症或情感障碍有关的精神症状通常在青少年时期开始。一种生理病变要在这样一个年龄组引起精神症状是可能但又不常见的，只有当这个人同时有一些并发的神经病痛、混沌或头部创伤，才需要做广泛的医疗评估。对照而言，一些精神症状出现在某些已经过了40岁的人身上，总会让人担心某种目前尚未诊断出来的生理问題应该对此负责。在这样的情况下，就需要进行非常彻底的生理检查，包括全面体检、验血以及脑部拍片。另外，某些类型的精神症状特别容易由一种生理病症引起，尤其是影响不包括听力在内的幻觉(视觉、味觉、嗅觉和皮肤感觉），而且很少因为精神分裂症或情感障碍引起。

错觉及幻觉在一些有听力或视觉损失的人当中更为常见。这种心理机制可能跟感觉缺失有关。如果我们的感觉不能够从外部来源得到刺激，它们就有可能自行其是，自行发展。放在完全黑暗、完全没有任何声音的感觉剥离浮箱中的正常人，几个小时内便可产生幻听和幻视。

列在下面的第三个标准表明，生理疾病和精神症状之间存在的临时而密切的关系提供了一个线索，表明是前者引起后者的。这通常是一个非常有用的建议，但一定要保持替惕，有时候，精神症状是一种生理病症的早期预兆（比如痴呆症），而生理疾病本身却有可能在数月或数年之后才完全表现出来。

根据诊断手册，如果有下述症状，则你有由生理病变引起的精神障碍：

有错觉或幻觉。

有直接影响大脑的疾病（比如癌细胞转移造成的脑癌)或间接影响大脑的器官疾病（比如肾衰或肝衰）。

错觉或幻觉只在生理病症开始时出现，或在生理病症治好后消失。

带精神特征的抑郁症或狂躁

精神症状（错觉、幻觉和紧张症）有时候是作为非常严重的抑郁症或狂躁症状的一部分而出现。最常见但并非总是如此的情况是，错觉或幻觉的内容与情感障碍发作时的情绪相关。如果你感到抑郁，你会产生不合理的无价值感和内疚感方面的幻觉(你是世界上最差的人，因为某种无法言说的罪行而受惩罚）；或者产生绝望幻觉(你得了绝症，一年内会死掉），或一种毁灭幻觉（世界，至少你的世界将要崩溃）。临床意义上的患抑郁症的母亲慢慢会觉得自己应该对女儿的多发性硬化症负责，因为她记得自己在哺乳时吃过某种变味的肉。抑郁症发作期的幻听常常是一些控诉性或批评性的声音，因为这个人的能力不足、缺陷或过去的罪行而吵闹他。另外一方面，发作狂躁症的病人最典型的情况是形成了自大狂或迫害性幻觉，经常两者都有。例如，一位狂躁症发作的妇女坚信自己写的脚本定会走红，因此花掉信用卡上大笔的钱，因为自己马上就会因为数百万美元的脚本交易而致富。如果没有哪位导演主动来买脚本，她就会发现，好莱坞正在酝酿一场将她排除在圈外的阴谋。自大狂幻觉也许涉及与上帝、教皇、总统或某个在世或死去的伟人直接或间接的对话。

有时候，精神病型情感障碍还伴随着“情绪不一致”的幻觉，之所以这么称呼其病名，是因为它们的内容非常奇怪，与抑郁症或狂躁的情绪毫无关系。例如，一位患抑郁症的男子相信自己的大脑里面安装着一台能够影响人的机器，用以控制他自己的行为，或者有发作狂躁症的妇女相信她的卵巢被外星人割掉了，或者有不能够动弹的紧张症妇女相信，如果她动一下手指(哪怕轻轻动一下），她在远方城市的女儿就有可能死于神秘的原因。当精神症状为情绪不一致的幻觉时，情感障碍也许特别严重，很难治疗。

根据诊断手册，如果有下述情况，则你有带精神病特征的抑郁症或狂躁症：

你的抑郁症严重到了符合严重的抑郁障碍的标准，或你的狂躁症严重到了足以符合单极障碍标准的程度。

你的错觉、幻觉或紧张症行为只发生在你很抑郁或狂躁的时候，这些症状在情感障碍消失后自行消失。

短暂精神障碍

根据其自身的定义，这种精神障碍预后极好。症状开始之后的一个月内应该能完全康复。短暂精神障碍的发病期几乎只有几天，病人恢复的时候就好像做了一场恶梦醒来一样。这样的事情通常发生在体验到压力格外大的人身上，最常见的是在军队、监狱、搬到一个不熟悉的新环境里，或者当开始一份新工作或去新学校上学的时候。从小镇来的一名18岁的害羞的学生去大型州立大学读一年级时，他会对预科课程惩罚性的繁重作业感到不堪重负，第一次期中考试还没有到来，他已经变得极其狂乱、坐立不安，并产生了一种幻觉，认为室友正密谋趁他熟睡时杀掉他，不久就发现他光着屁股在院里奔跑起来，竭力逃避要追杀他的同学。他给送回家之后，没有吃任何药物，几天之内精神症状就完全消失。他对发生过的事情感到十分奇怪，但意识到自己的确是有精神错乱。

做出这样的诊断之前一定要记住：首先要排除别的起因——比如他没有用过什么药物，没有头部创伤史，没有生理疾病，也没有情感障碍。短期精神障碍相对少见，因为大部分短期精神病的爆发都与药物、疾病或情感障碍相关。有先此而存在的性格障碍的人有时候可能是一个易受影响的人(特别是边缘型、偏执型、精神分裂症型、戏剧型或自爱型障碍的人）。有精神迟钝障碍的人也很容易爆发短期和可逆转的精神病，特别是当他们面临超过了适应能力的环境变化和复杂情形时。

分娩也是另一个重要的抑郁因素，很可能触发短期精神障碍。据估计，每千次分娩当中，有两次分娩可能并发产后精神症状。跟产后情绪障碍不一样的是，产后情绪障碍是在产后几天内发生的，而产后精神病也许直到两三个星期后才发作。这个症状也许会损害母亲关爱新生婴儿的努力，恶劣的情况下还有可能导致她粗暴地对待婴儿。例如，曾有慢慢形成幻觉，认为她的孩子体内有恶魔的一位母亲扼死了自己的婴儿，以“拯救这个世界不受反基督者的迫害”。这位母亲最后以失去理智的理由无罪开释。

根据诊断手册，如果有下述情况，则你有短期精神障碍：

你有错觉、幻觉或奇怪的行为。

这些症状持续至少一天，但一个月内会转好。

所有其他起因（特别是情感障碍、药物滥用、药物副作用和生理病变)都已首先加以考虑并予以排除。

精神分裂症与精神分裂症型障碍

与日常所用的词意义相反的是，精神分裂症与分裂人格（与分离身份障碍意义最接近）并非同义词。精神分裂症是一种大脑障碍，引起严重的思维、感觉和行为问题。有精神分裂症的人在区分现实与幻想时有困难。他们在与别人产生联系、通过语言进行交流、控制其情感和做日常决定时也有困难。精神分裂症影响到美国的近两百万人，约占美国总人口的1%，男女各占一半。这种疾病通常是小小年纪就开始发作——男性当中二十出头就开始，女性当中二十八、九岁开始。与男性相比，有精神分裂症的女性一般会展现出更多的情感病症，生活经历稍微顺利一些，对治疗的反应也好一些。

如果不加治疗，精神分裂症是精神疾病当中对人影响最大的一种。所幸综合抗抑郁药物和支持疗法、康复疗法和心理治疗正在不断控制这种疾病，而且能够帮助这样的人过上独立和创造性的生活。早期诊断和治疗会极大地改善疾病总体的进展。精神疾病对大脑的损伤非常大。精神病发作越是频繁，就越是难以治疗，人的总体功能最终越是会一发不可收拾。早期治疗有助于防止更为严重和更频繁的发作，而且还可减少自杀的风险，这在精神分裂症发作的最早期出现率最高。

根据诊断手册，如果有下述情况，则你有精神分裂症：

你有至少六个月的发作期，其间，下述至少两项是明显的，而且会引起你的严重问题：

1.错觉：你有奇怪的想法，但坚持认为自己是对的。例如，有人密谋害你；陌生人在谈论或嘲笑你；你的思想在大声广播当中，某种可恶的装置已经植入自己的大脑。

2.幻觉：你听到别人听不到的声音，例如，有一个人的声音在评论你的行为、骂你，或者告诉你去做什么事情。

3.组织不当的思维或话语：别人曾说你的话难懂，因为你的思维不停地跳出了轨道，好像彼此没有联系。

4.不协调或紧张的行为：别的人曾告诉你说你的动作很怪，怪在动作没有意义。

5.消极症状：你没有动机去做任何事情，做任何事情也找不到快乐，很少说话，没有情感表现，或者很少有。

这些问题严重影响你的工作、学习、与人打交道或照顾自己的能力。

别的所有起因（特别是情感障碍、药物滥用、药物副作用和生理病变)都已经予以考虑并排除。

症状

精神分裂症的五大症状可以分为三个类别：精神症状（错觉、幻觉）、不协调症状(奇怪的话语和行为）以及消极症状(快乐、情绪和动机的缺失）。请记住，对于精神分裂症的诊断来说，你必须有五大症状当中的至少两种，而且这些症状至少持续了六个月的时间。精神分裂型障碍看上去跟精神分裂症一样，但持续的时间更短些(一至六个月），完全康复的预后也好得多。

虽然在精神分裂症当中体验到的错觉因人而异，但是，某些错觉却是常见的。最常见的是受迫害、被跟踪、监视、折磨或投毒的偏执错觉。感觉自己成为一场密谋的受害者当然是不好受的，非常可怕，对你和他人都可能非常危险。在偏执错觉的影响下，你可能有从窗户跳出去的冲动，以躲避藏在门后的想像当中的攻击者，或者有可能对一个无辜的路人发动攻击，因为你认为那个人在跟踪你。跟偏执型错觉发生紧密联系的是幻觉，就是说，你坚信一些随便的评论、歌词、电视或无线电里面所说的话，或者书籍报纸当中的某些段落是直接针对你本人而说的。沿街行路可能变得困难了，因为就好像是有人在盯着你，评论你的行为，拿你开涮，嘲笑你。一切看来都有某种意义，一切是冲着你来的。

自大狂错觉是狂躁症患者的典型表现，但也发生在精神分裂症当中。病人认为他有某种特别的能力，最常见的是读出别人心思的能力，或者控制他们思想的能力。宗教错觉也时有发生。有的病人相信他与上帝或撒旦有特别联系，或有一个特别的宗教使命，或自认为已经成了先知。错觉里面经常包含肉体的主题，某些器官已经停止发生作用，或者某个身体部位已经被人做了手脚。毁灭性的错觉（比如觉得自己死掉了，或者世界已经死亡）也时有发现，但比情感障碍少见。有些表示失去对某人思想或行动的控制能力的错觉特别常见。这不奇怪，因为精神分裂症的一个基本层面就是对思想和行为的较少控制，错觉也许就是病人希望解释这些失控情况的办法。你也许会相信自己的大脑要么是被植入，要么是被抽走，做手脚者是一股外部力量，或者是因为某种力量正在控制自己的行为，并使你做出自己不想去做的事情。感觉好像你是一具玩偶，思想和行动被某个胡乱扯动你身上的弹簧的人控制着。

幻觉通常是幻听，但是，在约5%的案例当中是幻视。更少见的是，还有可能存在触觉幻想、嗅觉幻想或味觉幻想，但是，这些多半是由药物或生理病变引起的。声音听起来可能是熟悉的，也有可能是不熟悉的，而且由一种或多种声音构成，有可能在与某人说话，也有可能是在发生争吵，或者对你的行动和思想评头论足。虽然声音的内容人跟人不同，但是，它们通常是消极的内容，威胁性的内容，或者是命令你完成某种攻击型或自毁型的行动。如果你听到一种声音要你做坏事，重要的是你必须分辨这种声音，要明白这只是幻听，并学会抵抗这样的指令。《艾丽斯梦游仙境》就是一个很好的例子。她看出，可怕的女皇和她的人马只不过是一叠扑克牌。棍和石有可能打断你的骨头，但话语永远也无法真正伤及你的身体。

精神分裂症症状的第二组特征包括思想、行为和言语不协调。无组织的思想导致牛头不对马嘴的语言模式，这段话和那段话彼此不搭界。话语从一个框跳到另一个框的现象称为“脱轨”，也称为“联想松弛”。在最严重的时候，脱轨的情形会导致完全不连贯的话语，词语彼此杂乱地堆在一起（称为“词语色拉”），不协调的行为有可能包括无目的的动作，病人好像全然不知周围环境；极长时间内完全不动或完全不说话；做出奇怪、僵硬和极不舒服的姿势而且持续几个小时不变，比如伸出一支胳膊做出纳粹敬礼手势（紧张症特定姿态）；或者鹦鹉学舌一般反复重复别人的话或模仿别人的动作（模仿言语或模仿动作）。病人也许会参与极不常见和有时候极不合适的活动，比如夏天穿多层外衣，指挥交通、骂极难听的下流话或者当众手淫。

对照这些精神症状和不协调的症状而言(这些症状经常称为“阳性”症状，因为这些都是病症显示全部典型临床的外部症状），消极症状也反映正常功能的损失。最明显的消极症状是无法感觉或表达情感，无法体验快乐。觉得人生空虚暗淡，跟看无声的黑白电视节目一样。另外一些人的情绪很难明白，也无法对之作出反应。你缺乏面部表情，眼睛接触很差，体态语言也减少了许多。你经常会远离别的人，使自己孤立起来。言语限制在模糊和短暂的回答范围内。计划、主动做事、完成日常活动都成了难事。在极度严重的情况下，病人会缺少动机去洗澡或换衣服。有一项是必须记住的，消极症状也有可能是抗抑郁药的副作用，有时候，将药物的剂量降下来，或者更换一种药就能够对精神分裂症病人起一些作用。但是，不要自己来做这些事情，当然也不能够完全停药，因为这几乎一定会导致精神症状在几周或几个月内复发。

幻觉型障碍

有幻觉型障碍的人也会有长期的幻觉之苦，对他们的生活会造成深刻的影响。但是，对照精神分裂症而言，幻觉型障碍的患者并没有我们刚刚讨论过的那些精神症状。没有幻听，没有不协调动作和思想，没有无组织的行为，没有消极症状。你可以合理地照料自己，也可以脱离自己的幻觉专注。例如，一位银行出纳员形成了一种幻觉，认为经常在她的窗口停下来的知名外科大夫正悄悄疯狂地爱着她。虽然她给他寄信，反复在他的录音电话里留言，并且在周末远远地跟踪他，但是，她仍然能够上班，清理自己的公寓，也能够与自己的朋友交往。有位律师相信与他不和的妻子想要杀死自己。他每天花两个小时时间上班，以便躲过他想像她请来跟踪他的侦探。一旦上了班，他就跟平时一样发挥极高的工作效率，没有人会怀疑他有什么不寻常，也不知道他生活在一个只属于自己的幻觉地狱里。同样，一位医生因为幻觉而产生了对他妻子的嫉妒，发展到了将她像囚犯一样困在家里的程度，但他上班时却一点问题也没有。

根据诊断手册，如果有下述情况，则你有幻觉型障碍：

你坚信非常奇怪的想法，而别的所有人都说根本不是事实，例如，说有一个阴谋想要加害于你；陌生人在谈论自己，或者在嘲笑自己；有人跟踪你；有著名人物在爱着你，或者认为自己有严重的疾病，但又无法通过任何检测办法检查出来。

跟精神分裂症不一样，这些想法并不伴随着幻觉，没有不协调语言和不协调的行为，也没有情感或动机的缺失。

除开与你的奇怪想法相关的问題以外，你仍然能够相当圆满地完成日常任务。

其他所有起因（尤其是情感障碍、药物滥用、药物副作用和生理病变）都已经予以考虑并排除。

分裂情感障碍

许多有精神症状的病人既没有情感障碍，也没有精神分裂症方面的障碍，但他们有两者共有的一些症状。分裂情感障碍有时候很像精神病型情感障碍(就是说，情感症状和精神症状同时出现），而另外一些时候又很像精神分裂症（此时，精神病型症状自行发生)。从预后的角度看，有分裂型情感障碍的人比精神分裂症患者好，但比严重的抑郁症障碍或双极障碍的人要差。治疗的办法经常也是杂合的——利用药物来治疗两种疾病。分裂型情感障碍有可能是单极的，如果症状限制在抑郁症上面；但也有可能是双极的，如果病人也伴随有狂躁或轻度狂躁发作。

根据诊断手册，如果有下述情况，则你有分裂型情感障碍：

有一阵子你同时出现严重的情感症状（抑郁症或狂躁)和精神病症状。

在你情绪很好的时候，你又有错觉或幻觉产生。

感应性精神病

一个本没有精神病症状的人偶尔有可能分享别人的幻觉想法。形成感应性精神病有几个必要的条件。首先，双方必须来往非常密切。其次，其中一方有奇怪的精神病性质的想法。第三，有精神病的人在两者关系当中有强大的主宰性地位。第四，两方都不受外部影响，因为外部影响有可能使这些想法染上现实世界的新鲜空气。共享幻觉(感应性幻觉)包括团结在一起以抵御所感受到的来自外部世界的威胁。这进一步强化了自我封闭，并使同仇敌忾的氛围得到巩固（“我与你共同对外”)。

感应性精神病一般发生在一对父（母）子、父（母）女或夫妻之中。在某些例子当中，整个家族都会共享一种幻觉，这幻觉是处主宰地位的、有精神病的父或母产生的。也有多个悲剧性的例子，有些教派成员如此狂热地采纳一位处在主宰地位且有号召力的领袖人物的想法，竟至愿意集体自杀。吉姆?琼斯的崇拜者心甘情愿地喝下含有氰化物的毒药。圣地亚哥的飞碟迷集体自杀都是最近的例子，说明集体激发的偏执幻觉。所幸的是，一旦病人脱离有精神病的家族成员或教派领袖的影响后，这样的幻觉能够慢慢减弱并最终消失。

根据诊断手册，如有下述情况，则你有感应性精神障碍：

你把某位有主宰性影响力的人的幻觉性想法当作现实来接受。

当你脱离这个人的影响范围时，幻觉想法会消失。

我正常吗？

在大多临床实践当中，精神病与正常状态之间的界线都是清晰明了的。但有时候，各种精神症状（错觉、幻觉、紧张症和语言失调）当中的每一种都有可能与正常言行混在一起，因此，其间的区分就不像预料的那么泾渭分明了。

我们每个人都是根据对人生意义的一套显性或隐性的假定来行动的，比如死后会发生什么、世界如何开始、我们如何期望别人做出什么样的事情以及我们如何看待自己。毫无疑问，我们最珍视的许多信仰都是“有谬误”或至少是值得争辩的，而且是基于非常不完整的知识甚至是错误的概念之上的。一个人的宗教信仰或坚定的政治主张，对另一个人来说也许是幻觉。只要当这个人非常执着、不加批评和偏执地相信某个错误的信仰，并失去对现实的正确把握时，错误的信仰才被认为是幻觉（因此是“精神病性质的”)。例如，一个人的世界观可能有些偏执（“人不可信”），这有可能导致他过上孤立的生活，但不能够认为这就是幻觉，除非他的扭曲看法严重到了损害其日常现实感的程度。另外一方面，有些人可能拒绝离开他的房子，因为他坚信有一场阴谋想置他于死地，这样的一个人就跨过了从扭曲到幻觉之间的界线。

哲学家和认识论者就什么是真实、什么是真理、我们如何知道它们、我们如何知道自己了解了真理等问题思考了数千年。对于我们更为实际一些的目的来说，很清楚，现实和真理都是相对的，而且受社会、文化和宗教背景的很大影响。如果我们希望确定一个人的信仰是否为幻觉，这一点斡非常重要了。我们提醒夫家注意，不要用自己的信仰系统作为绝对的尺码来衡量另外一个人的信仰。文化和宗教习惯在铺垫一个人的现实感的过程当中起了非常重要的作用。在许多文化里面，听到刚刚死去的亲人的声音是相当“正常的”现象。如果来自不同文化、认为这样的现象不是生死当中有可能会出现的现象的人认为，听到死者声音就证明有精神病，那是犯了一个大错。人们时常不可能区分宗教信仰的危机和宗教上的幻觉，除非你跟随这个人很长的时间，看到事情是如何慢慢演化的。

我们所有人都有可能对一些事情形成相当错误的看法（甚至还有可能持有相当不正常的一些看法），但我们仍然不去被人认作是有幻觉。并不要求掌握住真理——那是太高的标准，没有人能够做到。的确，问題在于，这些想法是不是被其他人以双方愿意的形式得以确立。在很大程度上，现实取决于社会环境——如果一种错误的想法使你跟一个疯狂的小团体联系在一起，而不是被排除在外或因此而成为少数人，则这样错误的想法并不是幻觉。为了适应文化差异而修正一些想法或经验的时候，找到在那个人的文化背景或接近那个人的文化背景的人来问一下意见经常是非常有用的。

一些幻觉的出现或缺失通常但并非总是淸楚的。我们的五官用冒泡的啤酒之类的刺激物连续地冲击我们的大脑，这些刺激被接收到、被处理，然后推入一个环境当中。偶尔的知觉谬误或错误解释是不可避免的。迫使我们的大脑填补所缺失的元素时尤其如此。儿童做的“胡同悄悄话”游戏就是一个很好的例子，说明我们如何将自己异质的解释添加到断章取义的语言当中去。任何一个人，如果他曾受到过黑暗房间里的一个闯入者的惊吓，就一定会证实一个被错误解释的形象。我们大多数人都曾有过听到有人叫自己的名字的一闪而过的经验，结果发现附近并没有人。一个人的思想状态有可能影响知觉经验。睡眠不能、药理作用、生理病变都有可能导致扭曲的知觉、错误的解释甚至幻觉。从清醒向睡眠（以及相反的过程）的过渡期内出现的幻视特别常见，但并没有什么病理学上的意义。

行为失调也是一个连续体，从最有创造性的到怪诞得令人害怕的。精神病的失调是用来指不可能弄错，而且情况很严重的失调。社交上的笨拙、有更多的眼睛接触、怪诞和轻微的言语不合逻辑的迹象都并不意味着你有精神障碍。

治疗意见

治疗精神症状的第一步是要找出准确的病因。如果精神病是药物毒性引起的，或者是药物戒断引起的，则治疗方法与精神分裂症或情感障碍的治疗不一样。抗抑郁药物在控制许多精神病症状方面有—些作用，但是，它们的剂量和服药期有很大不同，这取决于疾病的种类。

由药物滥用引起的精神症状通常是一时的，而且有自我限制功能，一般会自行消失。最好的治疗办法通常是简单的安慰、与病人谈话让他冷静下来，提供有效的纠正方法，还要有具备安慰作用和结构化的、安全安静的环境。有时候，抗抑郁药和镇静药物有一些用处，特别是当这个人有严重的坐立不安或睡眠不能的症状时。在极少见的情况下，短期住院治疗或在急救室里延长观察期也是必需的。

如果由药物毒副作用引发的精神症状在停药几天或几个星期后仍然不消失，则事情就复杂得多了。在这样的情况下，不可能确切知道到底发生了什么事情。可卡因是不是引起了时间长得反常的可卡因精神症状；或者它是不是只触发了某些易于得病或者已经得了这种病的人的某种精神症状呢？或者病人是在快要表现出精神症状之前吃的可卡因？如果精神症状几天不退，则应该开始使用抗抑郁药，这个人也需要在有条件的环境里仔细观察，以避免自杀、暴力或事故危险。一般来说，这些病对药物会有良好的反应，病人可以慢慢减少药物的分量，并力劝其远离任何改变精神状态的药物，因为这些药物对他们的身体有摧毁性的负面影响。如果精神症状持续不断，你有可能奇怪这个人是不是已经停止服用街头药物了，或者他是不是真的吃了处方药。症状持续的时间越是长，仅仅起因于药物毒副作用的可能性就越是低，而诊断为情感障碍或精神分裂症的可能性就越是髙，除非此人仍然在吸毒。

如果精神症状是在药物戒断时出现的，这通常表明这个人有酒精依赖或吃了某种镇静性的催眠药物，或者两种药物都吃了。戒断综合症有发生震颤性谵妄、痉挛甚至死亡的危险，可能需要医疗急救。积极的脱毒治疗、平衡电解水平的静脉补液注射以及维他命都是至关重要的。用抗抑郁药对症治疗精神症状和激动不安也是必需的。

如果精神症状是因为一般的医疗病症引起的，则明显的第一步是要诊断哪些病症引起了问题，然后再予以治疗。常有的情况是，病人同时还有谵妄、迷糊和坐立不安的情况发生，这就可能需要药物治疗。

如果精神症状是单极抑郁症的一部分，则要么合并使用抗精神症状的药物和抗抑郁症的药物，要么采用电休克治疗法。通常要首先考虑合并的药物治疗。电休克疗法效果更快，也更有效，但其复发率约为20%，也得不出任何最佳长期治疗方法的线索。如果精神症狄是单极障碍中的一种抑郁症的一部分，那么，还要服用一种情感稳定剂。如果精神症状是在狂躁期内发生，则使用情感稳定剂和一种抗精神症状药物。有时候，如果药物治疗失败，或者如果因为病人处在毁灭的边缘而需要特别快的反应时，则电休克治疗也用来治疗狂躁症。

短期精神病发作通常用短期抗精神病药物予以治疗，或者使病人脱离抑郁症环境，或者提供安全的环境，或者最后要用到心理治疗以确诊抑郁症的原因何在，用一些新技术对付引发抑郁症的因素，并帮助你处理使人痛苦、引发一种精神病发作的事件。

幻觉型障碍通常用抗精神病药物治疗。精神治疗也可能起一些作用，使病人的现实检测能力得以加强，并使病人坚信不疑的幻觉性想法产生动摇。一些有用的问题包括：“你能否百分之百绝对地肯定你妻子不忠？”“任何事情我从来都没有那么肯定过。”“有没有可能她是在讲真话呢？”“你认为此事的可能性有多大——5%，10%，25%，或者更大？”“你是否在极有说服力的矛盾证据面前仍然确信这一点？”“让我们来想一想有什么办法来证实你关心的事情，看看到底在发生什么样的事情。”

精神分裂型障碍的治疗方法没有得到系统研究，因为临床实践很难做出这样的诊断，因此而很难总括任何一项研究的结果。在实践当中，大部分病人都接受治疗精神分裂症和情感障碍的合并治疗方案。对于精神分裂型障碍的狂躁患者来说，病人有可能接受一种情感稳定剂和一种抗精神病药物。对于抑郁症患者来说，医生会给一种抗抑郁药物和一种抗精神病药物。另外，如果病人以前有过狂躁或轻度狂躁，则再加一些情感稳定剂。

本章余下的篇幅讲精神分裂症。精神分裂症是一种慢性疾病，跟其他慢性病一样，比如糖尿病和高血压，精神分裂症总是要求终生的治疗。治疗方法的选择和治疗目标根据病人目前是否有严重的精神分裂或病人是否处在两次发作之间的维持阶段而有所不同。精神分裂期内的主要治疗目标是要减少病症充分发展的精神症状，并保护病人(及潜在的其他人)避免危险的后果。长期治疗的主要目标是要防止进一步复发，并改善生活质量、劳动能力和生活的幸福。

抗精神药物对错觉、幻觉和思维问题极有疗效，并使大部分有精神分裂症的病人恢复生活自理能力，并能够在社区内正常生活。极其重要的是，精神分裂症患者应坚持长期吃药以减少复发风险。如果停药，大多数人会在一年之内复发。其他防止复发的步骤包括减少生活压力，远离酒精和其他药物，学会一些对付生病的困难的技术，辨别复发的早期症状，找一个好地方住，找一些能够帮助你的人—起生活。

尽管坚持定期吃药是最重要的步骤，这使你能够保持在健康的轨道上，但是，往往说起来容易做起来难。抗精神病药物一般都有副作用。这些副作用包括感觉极差、麻木或僵硬、坐立不安或无法安静下来，会造成谵妄、手脚颤抖、发胖等情况，性交也会出现困难。不幸的是，许多病人是通过停药来解决这些问题的，同时也不吿诉医生。这永远都不是一个好办法。大多数副作用都可以通过降低剂量或换不同的药物，或者增加一些“抗剂”予以逆转。所幸已经出现了一类新的抗精神病药物，最近也已经面市了。这些药物的副作用稍小些，对许多病人也许有更大的疗效。

药物滥用是一个巨大的问题，它会将大部分有精神分裂症的病人的生活与治疗复杂化。在美国，没有哪一个人群组有如此之高的尼古丁成瘾率（约85%)，或抽得如此之凶的（人均每天两包半还要多），咖啡因也是用得最多的。滥用最多的是可卡因和安非他命。这种滥用的原因看来很清楚。所有这些都是些有激发作用的药物，能够帮助有精神分裂症的病人对付疾病的负面症状，也可以对付由于抗精神病药物引起的镇静副作用。极有趣的一件事情是，尼古丁、可卡因和安非他命都会通过增加脑神经发射器多巴胺的水平而施加其主要的影响，而多巴胺又是产生欣快感和刺激寻求的主要原因。多巴胺非常复杂，会引起精神症状，而所有治疗精神分裂症的药物之所以能够起作用，都是因为这些药物能够降低多巴胺在大脑中的水平。这也就是造成精神分裂症反复发作的一个矛盾所在。医生给精神分裂症患者吃一些多巴胺接受器的阻挡剂，目的是要降低长期的精神病复发风险，但是，病人经常会找一些街头毒品来增强多巴胺，以减少当前的不适。

有精神分裂症的所有病人都需要进行彻底检查，以排除药物滥用致病的可能性，经常也需要用到能够帮助牵制药物作用的介入治疗法。去毒治疗有时候是必须的。降低抗抑郁药物的剂量或转向副作用较小的别的新药可能会有一些帮助。选择有其他也有药物滥用史的病人参加的、理解吃药苦处的病人的戒酒协会，不失为一个好主意，但是，有些戒酒组织有反药物偏向，因此也不一定有助于你的特别需求。

光是药物本身还不足以有效地治疗精神分裂症。结合个人、团体和家庭的一些疗法通常能帮助病人和其家人对付疾病反复发作。心理教育应该集中在告诉病人病情，是什么引起了这种病，特征性症状有哪些，如何对付它等方面。长期的目标是要帮助你回到平常的活动当中去，并负起一部分责任来，学会一些新的社交和职业技能。顺道问诊的诊所有随便和友好的俱乐部式的气氛，可提供舒适和低压力的环境，以鼓励病人多多与人交往。职业性的康复有助于你学会一些职业技能，并找到可获得收人的职业。为家庭成员成立的支持小组可提供极好的条件，以分享一些面临同样问题的人的经验和建议。

过去，对精神分裂症的治疗都是一片悲观。现在已经不是这样了。长期的研究表明，许多人康复得极好。另外，治疗精神分裂症的新药正在对精神分裂症的病症产生深刻的影响，许多病人的生活质量也有明显的提髙，而以前这些病人对药物的反应极低，而且对一些精神分裂症药物产生严重的副作用。新的心理教育和社区关爱模式也使病人更容易长期坚持治疗，而这是治疗精神分裂症的必不可少的条件。最令人鼓舞的是，科学研究正在大步前进，在理解造成这种疾病的原因上面有长足的进步。在接下来的十年里，应该会有一种病因理解上的突破，而这一份理解一定会导致更容易接受和更有效的精神分裂症疗法的问世。

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