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闭经讲义6太瘦导致月经紊乱和闭经的原因及
病例解答
明玥
妇科内分泌
提问
患者27岁，一个月流血2~3次，去年诊刮未提示内膜病变，服用妈富隆3个月，服药期间挺好，停药恢复原状。今年再次服用3个月妈富隆，还是停药就周期缩短。患者已生育，特别瘦，体重46kg，身高cm，BMI17.1。月经第3天性激素检查：Epg/ml，T0.45ng/dl，P0.55ng/ml，PRL15ng/ml，LH6.1mIU/ml，FSH4mIU/ml，该如何处理？雌激素低，需要补充雌激素吗？
山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：
一、中国大陆地区18岁以上成人正常的BMI为18.5~23.9，患者BMI只有17.1，她的脂肪太少，胆固醇太低，而性激素的原料来源于胆固醇。当体重太轻时，患者处于应激状态，此时可以促使下丘脑-垂体-肾上腺轴功能活跃，导致高皮质醇血症，同时升高的促肾上腺皮质激素释放激素可直接抑制促性腺激素释放激素GnRH的释放，导致月经紊乱或闭经。体重太轻对性腺轴的影响由轻到重是：黄体功能不足、稀发排卵、无排卵、低促性腺激素性闭经，即下丘脑性闭经-神经性厌食，这时FSH、LH、E2都非常低了。一般来说脂肪对月经的影响是非常重要的，身体脂肪含量小于17%就不能来月经，小于22%就不能维持正常月经。
该患者月经紊乱，我们首先要考虑体重太轻影响了性腺轴，导致的II型排卵障碍，但也不能排除患者存在其他引起排卵障碍的疾病，如多囊卵巢综合征。但是不管是什么原因导致的排卵障碍，没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一的雌激素作用下，没有孕激素的转化，就会发生月经紊乱、甚至子宫内膜病变。
二、该患者为II型排卵障碍，不缺雌激素，只缺孕激素。患者为什么不缺雌激素呢？因为患者子宫有出血，在排除器质性病变后，子宫有出血，说明子宫内膜是在一定剂量的雌激素作用下增长到一定厚度，才会有出血。大家想一想绝经后的老太太，由于雌激素太低，子宫内膜太薄，光使用孕激素不会发生撤退性出血，只有先补充雌激素，使子宫内膜增长到一定厚度后，再使用孕激素才会出血。此患者有子宫不规则出血，说明不缺雌激素，由于排卵障碍，缺乏孕激素导致的月经紊乱。妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么，定期补充孕激素即可，是不需要补充雌激素的。
三、从化验单上看虽然雌激素低，但此化验为病人月经第2至4天查的，此时可能卵泡发育小，但对于II型排卵障碍的患者，卵泡会很快长大的，所以此时不能称之为低雌激素性闭经。患者体重太轻，脂肪太少了，影响了性腺轴，影响了排卵。如果长期低体重，会发生功能性下丘脑性闭经。
四、目前治疗方案：
1．患者增重，这是根本。
2．因为患者目前为II型排卵障碍导致缺乏了孕激素，所以定期补充孕激素或复方短效口服避孕药调整月经周期，保护子宫内膜即可。
