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肝功能异常的评估及临床意义
肝功能异常的评估及临床意义
肝损伤主要表现为肝脏酶学改变、胆红素代谢异常、物质合成功能障碍以及生物降解功能下降，但不同疾病所引起的生化异常和结构改变在性质和程度上各具特征。此外，胆道疾病亦可引起肝功能异常。
各检测指标具有不同的临床意义，可以将其分为四类：肝细胞损伤标志物、胆红素代谢标志物、肝脏合成功能标志物以及肝纤维化相关血清指标。
一、肝细胞损伤标志物氨基转移酶
ALT和AST是临床应用最广泛的反映肝细胞损伤的生化指标。轻型肝炎发生时，AST/ALT比值下降，重型肝炎、肝硬化和肝癌发生时，AST/ALT比值上升。因此，测定血清AST、ALT水平及AST/ALT比值有利于肝功能异常的诊断和鉴别。
中等程度以下（U/L）的转氨酶升高无特异性。若ALT急剧升高（U/L），提示存在大量肝细胞坏死，其最常见的疾病有急性病毒性肝炎、毒物或药物性肝损伤、急性缺血性肝病等。此外，重症自身免疫性肝炎和肝豆状核变性也能导致转氨酶急剧升高，但同时伴有自身免疫性抗体升高或铜代谢异常。
如果致病因素持续存在，肝细胞长期遭受损伤将会引起转氨酶长期升高，常见疾病有慢性病毒性肝炎（乙型肝炎和丙型肝炎）、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝以及药物性肝损伤；少见疾病有自身免疫性肝病、肝豆状核变性等。在我国，慢性乙型肝炎是导致转氨酶长期、反复升高的主要原因，这类患者转氨酶升高以ALT为主，并且AST与ALT的比值（AST/ALT）常１，结合病毒学检查容易快速明确诊断。而对于酒精性肝病患者，血清转氨酶水平通常U/L，并且以AST升高为主。对于长期大量饮酒者，AST/ALT2提示酒精性肝病可能，AST/ALT3更具有诊断意义。另外，长期服用抗结核药如异烟肼、利福平、氮唑类抗真菌药以及抗抑郁药等均可引起血清转氨酶持续升高，停药后肝功能迅速恢复正常。除了肝脏病变外，其他系统的疾病也能导致血清转氨酶持续性升高，如甲状腺功能亢进、感染性腹泻、神经性厌食症、Addison病以及肌病等。这些疾病引起的血清转氨酶升高往往处于中低水平，当原发疾病被有效控制后，ALT和AST亦逐渐恢复正常。
碱性磷酸酶（ALP）
血清中ALP主要用于黄疸的鉴别诊断。胆道梗阻时，血清中ALP显著升高，并与胆道梗阻程度和时间呈正比，而此时ALT升高不明显，因此ALT/ALP比值较小，通常2；在肝细胞损伤时，ALT显著升高，ALP不升高或轻度升高（3倍正常值上限），ALT/ALP比值较大，通常5；而当ALT/ALP介于2～5时，提示肝细胞和胆道均受累及。
γ-谷氨酰转肽酶（GGT）
GGT升高提示肝脏疾病，尤其是胆道疾病。肝外胆汁淤积（由胆结石、胆管炎、胰头癌引起）和肝癌的GGT明显增高，可高达5～30倍正常值上限。梗阻初期，GGT/AST比值为3～6，长期梗阻GGT/AST比值常6。肝实质性疾病如急性肝炎时：GGT通常轻度升高；脂肪肝、肝硬化活动期时：GGT一般轻度升高；慢性肝炎及肝硬化非活动期：GGT可见正常。此外，血清GGT主要来自于肝脏，因此其可以用于辅助判断ALP的来源；ALP升高，GGT正常，表明ALP来自于骨骼或肠道；若二者均升高，表明ALP来自肝脏，提示肝胆系统存在疾病。
二、胆红素代谢标志物胆红素测定包括TBil和DBil，二者之差为间接胆红素（IBil）。临床上将黄疸分为四类：
（1）溶血性黄疸：血中IBil显著升高，而此时DBil、ALT、AST和ALP基本正常。
（2）梗阻性黄疸：血中DBil显著升高，IBil不升高或轻度升高，且伴肝脏酶学改变。
（3）肝细胞性黄疸：血液中DBil和IBil均升高，同时转氨酶也显著升高。
（4）先天性胆红素代谢障碍。
Gilbert综合征：血液中IBil显著升高；Dubin-Jonhson综合征：表现DBil升高。
三、肝脏合成功能标志物白蛋白（Alb）
肝脏是人体合成Alb的唯一器官，其在血浆中的半衰期约为21d，Alb增高主要由于血液浓缩而致相对性增高。在正常饮食和肾功能正常情况下，Alb降低可能与肝功能异常、肝脏合成蛋白质功能下降有关。Alb30g/L时部分患者出现或将要出现腹水，至25g/L以下时预后不良，降至20g/L时预后极差。需注意由于Alb半衰期长，其不能用于评估急性肝损伤。
凝血酶原时间（PT）
血浆PT是评价肝脏合成功能的另一指标。PT延长超过3s以上为异常；4～6s时，表明严重的肝损伤且预后极差。在反应肝功能急性损伤方面，PT优于Alb。由于在肝脏疾病早期仅有VII因子合成减少，因此PT出现延长早于活化部分凝血激酶时间。
PA和血清假性胆碱酯酶（pseudocholinesterase，PChE）
二者均由肝脏合成，半衰期分别为1.9d和10d=。其中，PA由于半衰期短，能快速、敏感地反映肝细胞的损伤和肝脏的合成功能。研究表明急性肝炎时PA异常率为34%，而Alb异常率仅为17%，因此PA能更灵敏地反映肝细胞损伤，可作为判断急性肝损伤的灵敏指标。此外，动态监测PA能反映肝衰竭患者肝脏合成功能的好转或恶化情况，动态观察PA升高明显者预后好，降低或升高不明显者预后差，故观察PA早期动态变化能作为肝衰竭预后的判断指标之一。
四、肝纤维化相关血清指标透明质酸（HA）
肝纤维化指标中，HA的敏感性最高。急性肝炎时血清HA多正常，慢性肝炎或肝硬化时由于肝脏代谢能力下降，HA清除减少，使血清HA水平升高，并且其升高水平与肝脏炎症或肝纤维化程度呈正相关。
IV型胶原（typeIVcollagen，CIV）和层黏蛋白（laminin，LN）
CIV与LN均是构成基底膜的主要成分，当肝脏持续损伤时，二者合成增加，而肝脏对其降解能力降低，出现毛细血管化。同时，血清中CIV与LN升高，且其升高程度与肝纤维化程度具有相关性。
转化生长因子（TGF）β1
肝脏慢性炎症时，血循环中TGFβ1水平升高，并且随肝纤维化程度加重逐渐升高。此外，Ⅲ型前胶原、血小板衍生生长因子-BB、基质金属蛋白酶-1、基质金属蛋白酶抑制剂-1、α巨球蛋白等指标亦具有诊断肝纤维化的价值。
作者：国际保健中心李培瑛
编辑：袁豪杰
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