肿瘤恶液质营养治疗指南

作者/

中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会

发布/

中国抗癌协会及其肿瘤营养与支持治疗专业委员会，和肿瘤康复与姑息治疗专业委员会，中国医师协会营养医师专业委员会，中国营养学会临床营养分会，肿瘤代谢与营养电子杂志联合发布

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背景

多数肿瘤患者的病情进展过程中，往往表现为不可逆的食欲下降、体重丢失、营养状况恶化，直至最后患者死亡，这就是肿瘤恶液质（ca-chexia）。恶液质常伴发于慢性疾病，包括：恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、慢性心衰、慢性肾衰、肝功能不全、艾滋病、风湿性关节炎等。其中，恶性肿瘤的恶液质发病率高，有报道，进展期肿瘤约60%~80%出现恶液质，实际上，恶液质在肿瘤生长的早期阶段即可出现。恶液质并不是指传统思想里的骨瘦如柴、病入膏肓，及时发现、愈早干预，治疗效果愈好。

关于恶液质的定义比较公认的是FearonK教授年在肿瘤恶液质国际共识中提出的定义[1]：以持续性骨骼肌丢失（伴有或不伴有脂肪组织丢失）为特征，不能被常规营养支持完全缓解，逐步导致功能损伤的多因素综合征。该定义指出了恶液质的三个最重要的特点：骨骼肌持续丢失、常规营养支持不能完全缓解、功能损伤。其中骨骼肌丢失是恶液质的核心表现，蛋白（特别是肌肉蛋白）过度分解是其重要的病理生理改变。骨骼肌丢失的外在表现主要是体重丢失及乏力。Tis-daleMJ认为[2]，当患者的体重丢失大于稳定体重的30％时，则死亡开始出现，而且不可避免。

恶液质可以在早期发现，并且是可以干预的，而恶液质发展到晚期，则抗癌治疗及营养支持均很难有效果，因此，对恶液质进行分期很重要。《欧洲肿瘤恶液质临床指南》中将肿瘤恶液质分为三期：恶液质前期、恶液质期、恶液质难治期。

恶液质前期：表现为厌食/代谢改变，如果有体重丢失则不超过5%。进展风险取决于肿瘤类型和分期、系统性炎症的存在、低摄入量、对抗癌治疗的无反应。

恶液质期：6个月内体重丢失大5%（排除单纯饥饿）；或者BMI小于18.5kg/m2（这里参照中国营养不良标准，笔者注），同时体重丢失大于2%；或者四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症诊断标准（男性＜7.26kg/m?2?；女性＜5.45kg/m2），同时体重丢失大于2%；常有摄食减少或系统性的炎症。

恶液质难治期：肿瘤持续进展，对治疗无反应，活跃的分解代谢，体重持续丢失无法纠正。WHO体力评分3或4分，生存期预计不足3个月。

需要说明的是，并非所有的肿瘤患者都经历这三个阶段。肌肉丢失是恶液质最核心的特征。由于精确测量体成分较难开展，因此临床将体重丢失作为恶液质最主要的临床表现。

恶液质不仅要分期，还需要进行分级。恶液质的分级即恶液质的严重性，包括体重丢失的速度、能量储备、蛋白质消耗的速度，以及初始储备。例如：同样是BMI值减少5kg/m2，初始BMI为22kg/m2患者的恶液质较BMI为35kg/m2的要严重。另外，同样的BMI和丢失程度，相比于肌肉群正常的患者，伴有肌肉丢失出现的患者风险要大。

因此，对恶液质的早期发现和干预是防止其恶化的最关键手段。由于药物干预在治疗厌食及代谢紊乱中的作用非常有限，目前研究已经聚焦于应用营养治疗恶液质，包括肠内营养和肠外营养的方法。在恶液质前期及恶液质期，营养支持不仅可以增加患者能量及各种营养素的摄入，改善患者营养状况，还可以调节肿瘤患者的异常代谢，有益于抗肿瘤治疗。从临床结局来看，营养支持能提高患者生活质量，甚至延长生存期。而在难治性恶液质期，尽管营养治疗可能无法完全逆转其体重丢失及代谢异常，且要考虑营养支持带来的风险和负担可能超过其潜在的益处，但部分营养的摄入仍可能改善患者生活质量，并给患者及家属带来安慰，且对难治性恶液质的识别有助于患者得到临终关怀团队的帮助。恶液质营养治疗的最终目标是逆转体重丢失和肌肉丢失；对难治性恶液质主要是减轻恶液质相关症状、提高整体生活质量。

在对肿瘤恶液质进行营养治疗前，需要进行肿瘤恶液质的诊断及评估。诊断恶液质后要进一步评估如下三个方面：体重丢失（包括肌肉量及力量）、摄入量（包括厌食情况）以及炎症状态。只有评估这些表型后，才能进行相应的针对性治疗。其中，食物摄入量的调查很关键，也往往被忽略：摄入量调查一方面预测能量及营养素的摄入不足对营养状况及恶液质发展状况的影响；另一方面摄入量本身是恶液质状态的反映，如因厌食、疼痛、抑郁等引起食物摄入减少；第三，食物摄入量的改变是营养治疗及抗肿瘤治疗效果的展现及效果评价指标之一，营养干预有效可能改善患者炎症状态、可能减少厌食、增加食欲等；因此，了解患者食物摄入情况很重要。在营养咨询时，对患者摄入量的调查是其主要组成部分[1]。

我们推荐PG-SGA作为恶液质患者的营养评估[3]，推荐厌食恶液质问卷作为厌食症/恶液质治疗的功能性评估（theFunctionalAssessmentofAn-orexia-CachexiaTherapy,FAACT）。

2

证据

尽管营养治疗预防或逆转肿瘤恶液质患者的体重丢失，提高生活质量，延长生存期的证据不多，但仍有一些临床研究证据支持营养咨询及营养支持的有效性。

2.1营养咨询、营养教育和口服营养补充（oralnu-tritionalsupplements，ONS）

研究表明，由专业营养师（配合临床医生）开展的对患者的密切随访（包括对营养状况的







































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