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在厌食与贪食的跷跷板上跳舞的女人
当妈妈拿出小丽二年前的照片时可谓：回眸一笑百魅生，六宫粉黛无颜色。再看眼前的小丽虽年芳二八，却骨瘦如柴、目光呆滞……母亲叙述了这两年小丽是如何在厌食与贪食的跷跷板上跳舞的。
2年前，就在小丽马上要踏上结婚的殿堂时，男友突然提出分手，原因是婆婆觉得小丽有些胖，她觉得这就是借口，因为厘米的她体重只有59公斤，而且自己一直在别人眼里是标致的代表作。她郁闷极了，每日茶饭不思、以泪洗面一周后突然决定振作起来，减肥！
小丽减肥的决心还真是很大，每天就中午一顿正餐吃六分饱，其它两餐均用水果代替。半月后效果也明显，体重减轻了5公斤。对着镜子望着日益消瘦的面孔，她露出了满意的笑容。她电话约男友见面聊聊，希望通过男友的嘴告诉他妈自己的变化，谁知男友见面后告诉她:别再用减肥折磨自己了，说她胖不过就是个借口，真正的原因是她自己太强势了，压得他喘不过气来，考虑到婚姻生活是一辈子的事儿，不想用自己的幸福来赌她的改变，所以提出分手。听到这她几乎崩溃了，自己什么事儿都为他着想，什么事儿先考虑他会不会高兴……怎么成为自己强势了？她无论如何也不理解，但事情已经说的这么直白，她也无能为力了，当她拖着沉重的身体走回家时，她开始讨厌自己，望着父母做的美味佳肴开始恶心，勉强吃了几口就开始呕吐。父母见此情景，嘘寒问暖，小丽越发反感，故而吐的更为严重。医院检查了胃镜等，未见异常。如此折腾了4日方见好转，受情感困扰及呕吐影响，体重又降了3公斤。家人见其皮包骨的样子，都希望她吃点东西尽快康复。而她却觉得自己还是偏胖，还得控制饮食量，故而每天仅进食一顿，这一顿也只是吃五分饱。家人见此情境，着急万分，带她四处就医，多诊断神经性厌食。她也告诉家人，不用看了，就是自己想限制自己的食物进量，不然害怕自己的体重增加。结果不到一年的时间，她体重降到37.5公斤，几次因为低血糖而跌倒，其中一次撞伤自己的头部。半年前其父母开始带医院就医，医生诊断厌食症，口服抗抑郁药物、焦虑药物治疗治疗，效果不明显。
6个月前其饮食量略有增加，故而体重也稍有增加，她也觉得吃东西的口感很好，而且吃东西的饱食感让她觉得很安全、很舒服。但她难以忍受自己日益发胖的身体镜像，故而饱食后开始引吐，看减肥效果不好，又开始应用泻药、洗肠等。看着体重又重新回到37.5公斤，她才心安理得的每天留在家里看电视。但因为其进食量少、周身乏力，故而除了看电视什么都干不了。而且她停经已经4个月，在其身上已经看不到脂肪的痕迹。有时上街看到自己喜欢的烧鸡、烤鸭等也买回来暴食一顿，但马上引吐、服用泻药、洗肠等。看着女儿如此折磨自己，父母看在眼里疼在心上，经反复劝说、医院看心理科。
听了小丽父母及小丽本人的叙述，诊断神经性厌食，暴食/清除型。
治疗过程包括胰岛素昏迷疗法、支持性心理治疗、分析性心理治疗等。3个月的时间体重增加到41公斤。目前仍在治疗中。
在分析性心理治疗的过程中得知，小丽的爸爸、妈妈在生活上非常疼爱她，但在学习上要求又非常苛刻。只要小丽学习好，爸爸可以上天揽月、下海捉鳖，但若是学习成绩下降，爸爸立马变脸，用小丽的话说：学习好时，爸爸是晴天；学习不好时，爸爸就是阴天加雷雨，甚至在她上初中时还经常因为没有达到爸爸的要求而被打。所以，自己非常害怕爸爸变脸，凡事都要看爸爸的脸色。
在小丽的成长过程中，除了学习父母帮不上忙是自己来做的，其它什么事情都不用她操心，因为爸爸妈妈觉得做任何事情都耽误学习时间，故而其它有什么事情都由父母来代为处理。久而久之小丽成了一个一心只读圣贤书、两耳不闻窗外事的乖乖女。但学习好的时候，她觉得自己很成功，若某一科目学习成绩不理想，她就觉得自己一无是处，再加上会受到父母的责罚，她经常觉得生活、学习暗无天日。她最羡慕的就是隔壁的小刚，他学习成绩中等，但兴趣多，能力强，好多同学都跟他来往密切，故而总是盼望着能过上小刚的日子。
小学三年级的时候一次重感冒，高热、呕吐、周身乏力，爸爸妈妈忙得手忙脚乱同时让她放下书本，安心养病，并为她请了三天病假。这三天她比过年还轻松，从此她经常渴望得病的时光。说也奇怪，她自此以后稍有紧张就会恶心、呕吐，并滴水不进，每年都有一两次类似的发作。自打她进入青春期，小丽若是自觉犯了爸爸的“天条”，就会出现恶心、呕吐现象，搞得全家鸡犬不宁，医院检查，却没有任何病理性改变。很多医生都建议父母带小丽看心理医生，但父母觉得没这个必要。
由此可见，恶心、呕吐既是小丽化解爸爸惩罚的一个有效手段，也是她缓解紧张的无意识防御机制。而当她这次面对心理创伤时，恶心、呕吐、厌食是她回避情感问题、避免深层焦虑而形成的转换症状，而厌食持续存在，她又获得了父母的持续关心。也就是说她以孩童时的满足方式来应对成年的情感创伤，虽然幼稚，但避免了难以面对的深层焦虑。
在这里需要强调的是，心理治疗方法是由评估病人的症状及症状对病人的意义来进行的。它需要花大量的时间从厌食病人那里收集形成复杂动力的详细资料。这种厌食一般是秘密的、防御的、害怕被控制的。在揭示症状的意义时，病人需要哪种治疗？病人将怎样参入治疗？病人需要时间来发展与心理治疗师的联盟。患者在日常生活中竞争的潜能被抑制，很大程度上依赖自己的厌食症状生活，在治疗过程中，当患者感到安全时，可以让其知道，如果自己不发展一种健康代偿，厌食症状将不可能消失。严重厌食症患者，他们较之那些将厌食症状作为终身不健康关系模式一部份的患者来说，更容易走入治疗,但在治疗过程中也较易脱落。对这类病人，治疗不能操之过急，得允许治疗缓慢进行。而该病人的厌食与暴食的发病机制是相同的。
神经性厌食诊断标准
A.相对于需求而言，在年龄、性别、发育和身体健康的背景下，出现了因限制能量的摄取而导致显著的低体重。显著的低体重被定义为低于正常体重的最低值或低于儿童和青少年的最低预期值。
B.即使处于显著的低体重，仍然强烈害怕体重增加或变胖或有持续的影响体重增加的行为。
C.对自己的体重或体型的体验障碍，体重或体型对自我评价的不当影响，或持续地缺乏对目前低体重的严重性的认识。
亚型：
限制型：在过去的三个月内，个体没有反复的暴食或清除行为（即自我引吐或滥用泻药、利尿剂或灌肠）。此亚型所描述的体重减轻的临床表现主要是通过节食、禁食和/或过度锻炼来实现。
暴食/清除型：在过去的三个月内，个体有反复的暴食或清除行为（即自我引吐或滥用泻药、利尿剂或灌肠）。
作者：刘长辉
沈医院医务科科长，干诊科主任，精神科疑难病会诊中心主任，沈阳市精神卫生专业医疗质控中心主任。中国性心理协会委员，辽宁省心理卫生协会常务理事，辽宁省医学会精神科专业委员会委员，辽宁省卫协精神科专业委员会常务委员。
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